在宅ケアプランＪ．Ｋominato ＭＤＳ－ＨＣＣＡＰｓが目指すケアプラン① 利用者一人ひとりのケア目標を明確にし、自立の姿を示すケアプラン。ＣＡＰｓ障害や問題を見つけるだけでなく、その原因や危険性を分析し、可能性を探るための指針を示してくれます。利用者個別の可能性を確認できます。Ｊ．Ｋominato ＭＤＳ－ＨＣＣＡＰｓが目指すケアプラン② 作成者がケアの判断基準や根拠を明らかにできるケアプラン。Ｊ．Ｋominato ＭＤＳ－ＨＣＣＡＰｓが目指すケアプラン③ 職種を越えた共通言語によって、多種多様なスタッフの共通理解のもとでケアを進めることのできるケアプラン。ＭＤＳ－ＨＣＣＡＰｓは、いろいろな専門職種の人達によって開発されたものです。内容はそれぞれの分野の標準知識が保たれています。アセスメントの視点や方法が、どの職種も同じになります。認識が共有できます。他職種の知識を学ぶことができます。Ｊ．Ｋominato ＭＤＳ－ＨＣＣＡＰｓが目指すケアプラン③ 職種を越えた共通言語によって、多種多様なスタッフの共通理解のもとでケアを進めることのできるケアプラン。ＭＤＳ－ＨＣＣＡＰｓは、いろいろな専門職種の人達によって開発されたものです。ケアチームでお互いの理解ができ、各自の役割分担と目標が明確になります。ケアが統一され、一貫的・継続的にサービスを提供することができます。Ｊ．Ｋominato ＭＤＳ－ＨＣＣＡＰｓの意味と関係① ＭＤＳ－ＨＣ在宅ケアアセスメント表のことです。在宅高齢者の病状症状生活状況など、ケアプランを作るための最低限必要な情報を得ることができます。Ｊ．Ｋominato ＭＤＳ－ＨＣＣＡＰｓの意味と関係① ＭＤＳ－ＨＣ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ AA ＡＢＣＤＥＦＧＨ Ⅰ ＪＫＬ基本情報（相談・受付時のみ）Ｍアセスメント情報Ｎ記憶０コミュニケーションＰ視覚Ｑ気分と行動受付状況相談内容と決定事項基本情報家族に関する情報現在の状態及びサービス内容居住環境社会的支援と機能ＩＡＤＬとＡＤＬ排泄疾患健康状態及び予防栄養状態歯及び口腔状態皮膚の状態薬剤治療方針の順守過去９０日間における全体状況環境評価Ｊ．Ｋominato ＭＤＳ－ＨＣＣＡＰｓの意味と関係② ＣＡＰｓ在宅ケアプランの指針です。現場の経験と検証の結果から、在宅の高齢者にとっての問題や課題になりやすい領域を示しています。かつ、適切なケアを提供することによって、対応ができる可能性のある領域を示しています。問題，課題の所在と、原因，危険性，可能性を探るための手助けをします。Ｊ．Ｋominato ＭＤＳ－ＨＣＣＡＰｓの意味と関係③ ＣＡＰｓ感覚面機能面精神面ケアの管理ケアを必要としている利用者健康増進失禁の管理３０の領域に分かれています。Ｊ．Ｋominato ＭＤＳ－ＨＣＣＡＰｓの意味と関係③ ＣＡＰｓ１２３４５６７８９１０１１１２１３１４１５１６１７１８１９２０コミュニケーション障害２１視覚２２アルコールの乱用と危険な飲酒２３認知２４行動２５うつと不安２６高齢者の虐待２７社会的機能２８心肺の管理２９脱水３０転倒ＡＤＬ／リハビリの可能性手段的日常生活能力健康増進施設入所のリスク栄養口腔衛生痛みの管理じょく創皮膚と足の状態順守もろい支援体制薬剤管理緩和ケア保健予防サービス向精神薬在宅サービスの削減環境評価便の管理尿失禁と留置カテーテルＪ．Ｋominato ＭＤＳ－ＨＣで事実を把握します。・転倒したことがあるか？（何回か？）・予測しない意識の変化はあるか？・アルツハイマーの治療は受けているか？・歩行が不安定だが外出しているか？など。ＣＡＰ⑮ で転倒の原因、危険性、予防、の可能性を評価します。（内的要因）（外的要因）・歩行障害はあるか？・薬剤の副作用は？・血圧低下はあるか？・環境は？・意識の喪失は？・アルコールは？など。・平衡感覚の低下は？・骨の痛み・変形はあるか？（要因の複合）・視覚の問題は？などＪ．Ｋominato ＭＤＳ－ＨＣのアセスメントの視点① ＭＤＳ－ＨＣの特徴１生活ニーズから医療ニーズまで幅広い項目についてケアの専門家が体系的・客観的に評価をおこなうことができます。２障害の程度を判定するだけではなく、障害が生活にどのような影響があるのかを判断します。３ケアプランに直接反映させるための項目で構成されています。Ｊ．Ｋominato ＭＤＳ－ＨＣのアセスメントの視点① ＭＤＳ－ＨＣの特徴４介護力を判断します。５変化への対応力を判断します。６利用者側に立って、何をどの程度自分で行なったかを評価します。７ケアの効果・判断を明確にできます。８期間を区切って観察・評価をします。Ｊ．Ｋominato ＭＤＳ－ＨＣのアセスメントの視点② ＭＤＳ－ＨＣの見た目の特徴１には、数字が入ります。２には、該当した場合をします。３コンピュータに対応するように作られています。４自由記入はメモだけです。Ｊ．Ｋominato ＭＤＳ－ＨＣのアセスメント方法① アセスメントの日を決め、原則的に過去３日間の状態をアセスメントします。自分の目で、ケアをしながら、話をしながら観察します。本人や家族に理解を求め、ケアプラン作成のために協力をいただきます。デリケートな項目は聞き方を工夫します。関わっているスタッフからも話を聞きます。最終的には、担当者が責任をもって総合的に判断します。Ｊ．Ｋominato ＭＤＳ－ＨＣのアセスメント方法② 慣れてくると、アセスメントの項目を様子観察のポイントとして利用できるようになります。始めが肝心です自分勝手に基準を決めないようにし、「アセスメント表」及び「在宅ケアアセスメントマニュアル」に書いてある記入の仕方のとおりにアセスメントしましょう！Ｊ．Ｋominato ＭＤＳ－ＨＣＣＡＰｓのトリガーの意味アセスメントの結果から、利用者の問題となる領域を選定するための項目を「トリガー」と呼んでいます。Ｊ．Ｋominato ＭＤＳ－ＨＣＣＡＰｓのトリガーの意味領域１５「転倒」のトリガーを見てみましょう。下記に１つ以上該当すれば、より詳細にアセスメントする必要がある。・過去９０日間に転倒回数Ｋ５＝１以上・過去７日間において、１日のうちで注意力や見当識Ｂ３ａ＝１が急に変化したり、一貫性が失われたり、予測できない意識状態の変動がある・アルツハイマー型痴呆症で治療を受けているＪ１ｇ＝２・パーキンソン病で治療を受けているＪ１ｌ＝２・不安定な歩行があり、かつ転倒を恐れて外出を制限していないＫ６ａ＝１かつＫ６ｂ＝０Ｊ．Ｋominato ＣＡＰｓの活用方法ＣＡＰｓは、日本語で言うと、「利用者の持つ課題に対する検討の方向を示してくれるもの」と言えます。このＣＡＰｓが用意されていることが本方式の最大の特徴です。問題・課題を見つけるだけでなく、その所在と原因を分析し、予防や改善の可能性を探ります。Ｊ．Ｋominato ＣＡＰｓの活用方法良く言われることですが、今までのように、経験と勘だけによるものでなく、科学的・客観的に問題を把握し、根拠を明確にしたケアプランによりサービスを提供する必要があることはみなさんご存知のとおりです。ＣＡＰｓを活用し、理由をきちんと説明できるような、納得していただけるようなケアプランを作るとともに、利用者と家族に満足していただけるサービスを提供したいものです。Ｊ．Ｋominato ＭＤＳ－ＨＣＣＡＰｓによるケアプラン作成の過程援助、ケアプラン作成依頼を受ける・契約ＭＤＳ－ＨＣによるアセスメントトリガーによる領域選定ＣＡＰｓにより課題を検討課題設定援助目標設定具体的なケア内容の設定／調整週間スケジュール・費用の調整Ｊ．Ｋominato ケアマネジメントの過程アセスメントケアプランの作成サービス担当者会議本人の了解サービスの仲介や実施継続的な管理評価Ｊ．Ｋominato 具体的なことは、演習の中で説明させていただきます。インターライ日本委員会サポートディスクふくし＠ＪＭＩ社会福祉士小湊純一。 E-mail: [email protected] Ｊ．Ｋominato