第２０号様式（１８条関係）居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書区分新規変更被保険者氏名被保険者番号ﾌﾘｶﾞﾅ生年月日明大昭年月日居宅サービス計画の作成を依頼 (変更 )する事業者事業所の所在地〒事業者の事業所名事業所番号電話番号担当(ケアマネジャー)氏名事業所を変更する場合の事由等（）契約年月日平成年月日変更年月日平成年月日 ※事業所を変更する場合は必ず記入してください。変更前の事業所への連絡（済未）（あて先）港区長上記の居宅介護支援事業者に居宅サービス計画の作成を依頼することを届出します。平成年被保険者月日住所電話番号氏名印（）受理保険者確認欄受付入力被保険者証処理証添付認定申請中回収未窓口証交付郵送本人家族支援事業者（注意） 1 この届出書は、要介護認定の申請時又は居宅サービス計画の作成を依頼する事業所が決まり次第、介護保険被保険者証を添えて、港区へ提出してください。 2 この届出の以前に居宅サービスを利用した場合、サービスに係る費用をいったん全額自己負担していただくことがあります。 3 電子申請を利用して届出を行う場合は、押印は不要です。〒１０５‐８５１１東京都港区芝公園１‐５‐２５港区保健福祉支援部高齢者支援課介護給付係 ℡０３（３５７８）２１１１㈹ 06・05 ＊ご本人の同意のもとに、この届出書の記載及び提出を家族等又は居宅介護支援事業者が代行しても、差し支えありません。届出の際には、介護保険被保険者証を添付してください。【記入例】カイゴケアプランの作成を依頼した事業所（事業所の印を必ず押してもらってください ※ゴム印可）介護介護保険被保険者証の番号（７ケタ）ハナコ７６５４３２１花子５１０１５〒106-8515 東京都港区六本木 5-16-45 Tel 03-3583-xxxx 港介護支援事業所０９８７６５４３２１必ずご記入下さい事業所に番号（10 ケタまたは 9 ケタ）を確認の上、正確に記入してください 22 港太郎 9 9 港区赤坂４－１８－１３利用開始日を記入してください 1 初めて提出する方は、記入する必要はありません 22 サービスの 10 ケアプランの作成を依頼した事業所と契約した日付を記入してください介護花子 5413 花子 ×××× ご本人の住所・氏名・電話番号・なつ印