平成
年
月
日
不 在 者 投 票 特 別 経 費 請 求 書
杵築市長 永
松
悟
殿
所 在 地
施設等名
職・氏名
㊞
平成２７年４月２６日執行の杵築市議会議員一般選挙の不在者投票特別経費として、
下記の金額を請求します。
金
{
請求内訳
円也
（単価）
７２７円
×
×
（不在者投票者数）
人
＝
円
}
不在者投票者数内訳については、別紙のとおり。
（振込口座）
金融機関名
預 金 種 別
銀行
普
通 ・ 当 座
支店（所）
口座番号
ふ り が な
口 座 名 義
－・－・－・－・－委
任
状－・－・－・－・－
（この委任状は、請求者と口座名義人が違う場合のみ記載してください。）
上記の不在者投票特別経費の受領を下記のとおり委任します。
（委任者）所 在 地
施設等名
職・氏名
㊞
（受任者）所 在 地
施設等名
職・氏名
㊞