（新規・変更）※どちらかに○をして下さい。
一部負担金払戻金に対する同意書兼郵便貯金口座届
徳島建設産業国民健康保険組合理事長
届出日
平成
年
月
日
保険証の記号番号
徳産国
－
組合員氏名
住
〒
殿
所
電話番号
自宅
携帯
－
私は、一部負担金払戻金の対象となる給付については、その都度「一部負担金払戻金支
給申請書」によって申請をおこなう代わりに、本日届け出た「同意書」により、申請書の
提出に替えることに同意します。
なお、一部負担金払戻金の受入の「郵便貯金口座届」も下記のとおり同時に届け出ます。
○組合員さん本人名義のゆうちょ銀行(郵便局)の記号・番号・名前
※番号は左詰で記入して下さい。
記号（「１」から始まる 5 ケタの数字）
番
号
（「１」で終わる 8 桁までの数字）
※左詰で、゛と○は１マスに記入して下さい。※姓と名の間は１マスあけて下さい。
通帳に記入された組合員本人の氏名をカタカナで記入して下さい
【注意】１．太枠内はすべて記入して下さい。
２．口座は、組合員本人のゆうちょ銀行の個人口座です。
入力確認
国保受付
支部担当者印

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