供花・供物のご注文用紙 株式会社JA東京中央 セレモニーセンター 〒１５７－００６１ 東京都世田谷区北烏山３－５－６ TEL FAX 下記内容を記入してFAXでお送り下さい。 弊社より折り返し確認のお電話をさせていただきます。 通 喪家名 戸川 ：03-5315-1717 ：03-5315-2010 夜 : 5 月 4日 18 時 00 分 ～ 19 時 00 分 告別式: 5 月 5日 10 時 00 分 ～ 11 時 00 分 家式場名: 式場住所: 臨海斎場 大田区東海1-3-1 お札名 種 類 生花 ¥16,200 （１基） ○をして下さい ※生花の内容及びお札の種類は、喪主様の意向で行いますのでご了承下さい。 請 求 先 名 ： 請求先住所： 〒 電 話 番 号 ： フリガナ 担当者名： 支 払 方 法 ： 銀行振込 ・ コンビニ払い （どちらかに 〇 をして下さい） ※弊社から折り返し確認のお電話が無い場合は、注文用紙が届いていない可能性がございますので、 誠に恐れ入りますが再度ご送付いただきますようお願い申し上げます。 ※請求書はご葬儀終了後、１週間から１０日ほどでお送り致します。 ※本注文用紙に記載いただいた個人情報は、確認問い合わせ及び請求関係のみに使用します。 ( お振込みについてのお願い ） ※「戸川家」ご葬儀への生花注文に関しまして、御請求書のお届け前にお振込み 頂く際は、恐れいりますが、5月６日以降にお願い申し上げます。 ※お振込み時のお名前は「お札名」にてお振込みください。 ＜お振込先＞ みずほ銀行 阿佐ヶ谷支店 普通 １８５７７１４ 株式会社ＪＡ東京中央セレモニーセンター 受付確認 記載 注文 / / / : : :
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