同意書
イベント名
DIAURA
開催期間
2014年12月31日(水) PM10:00〜2015年1月1日(木) AM2:00（深夜2時）予定
東京キネマ倶楽部
会場
東京都台東区根岸1-1-14
私（親権者）　は、（参加者）　の　上記イベント参加にあ
たり、親権者として本イベントの内容を了承し、参加を承諾します。
本イベント開催中、上記参加者が、守るべき法令や諸規則、イベント実施者の指
示に従わないことにより、又は自らの健康状態、もしくは過失により、何らかの被害
を受けたとしても、本イベント企画・実施会社と関係者に対し、何ら責任を問いませ
ん。また、本イベント企画・実施会社が上記参加者の行為により本イベント企画・実
施会社、もしくは第三者に与えた損害については、私が損害の責に任ずることを誓
約します。
年　月　日
参加者氏名：
参加者の生年月日：
親権者氏名：
印
続柄：
住所：
電話番号：
緊急連絡先：
※同意書、身分証明書の提示を求めることがございますので、常に携行されますよう、お願い申し上げます。