あきた元気アップ健康教室円熟塾「参加希望届出書」兼「同意書」 ◆自身の健康状態に応じて，自分のペースで運動を行うように心がけまし ょう。（こまめに水分補給をしましょう） ◆活動時間中のけがなどについては，応急手当のみ行います。 ◆（円熟塾のみ）４回以上欠席する場合は，口頭または電話でご連絡くだ さい。 TEL：018-864-6225 ◆駐車場での事故については，責任を負いかねます。 ◆ホームページ・報道取材，大学などの研究目的で，写真等の撮影につい てご協力頂く場合があります。 ☆あきた元気アップ健康教室に参加を希望される方は，以下の部分に必要 事項をご記入の上，秋田県スポーツ科学センター/スポーツ振興班窓口ま でご提出ください。FAXの方は，切り取らずそのまま送信してください。 ※３月31日（火）正午必着（FAX：018-823-0008） きりとり あきた元気アップ健康教室円熟塾「参加希望届出書」兼「同意書」の内 容を確認，承認の上であきた元気アップ健康教室（□火曜日□水曜日午前 □水曜日午後）への参加を希望するとともに，参加の際は，マナーを守っ て活動することに同意致します。 （□いずれか一つにレ点を記入してください。） 平成27年 月 日 ふりがな 性別： 男 ・ 女 氏名 年齢： 歳 緊急連絡先 ・自宅 ・ 方 （どちらかに○） 〒 住 所 （番地まで正確に） 市 例：秋田市八橋運動公園１－５ 電話番号 ― ― ※参加手続きまたは緊急時連絡する場合のみ使用し，それ以外の場合は廃棄します。
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