№ 平成 年 月 日 茶室「むらさき亭」使用申込書（報告書） 申請者 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日 生 電 話 （ ） Ｆ Ａ Ｘ （ ） 住所 氏名 使用 責任者 水屋方 人数 団体名 電話 人 客方あ 人数 ＦＡＸ 人 使用目的 平成 年 月 日（ ） 時 ～ 使用年月日 平成 年 月 日（ ） 時 冷房 時間 暖房 時間 使用設備 月 日 時 ～ 月 日 時 準備 時 ～ 時 使用条件 本番 時 ～ 時 撤収 時 ～ 時 使用料明細 茶室使用料 ＠２８,０００円 × 日 ＝ 円 冷暖房設備使用料 ＠７００円 × 時間 ＝ 円 茶室｢むらさき亭｣使用料金額 円 上記金額を収入しました 収入年月日 平成 年 月 日 ご記入いただいた個人情報は、利用申請以外の目的には使用しません。 「暴力団の利益となる」使用であることが判明した場合は使用許可を取り消します。 その認定のために本書に記入された内容を大阪府警へ照会することがあります。
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