記入例（PDF） - オーバード・ホール

富山市芸術文化ホール使用承認申請書
(ハイビジョンシアター)
平成　年　月　日
（あて先）
（公財）富山市民文化事業団　理事長
申請番号
※ 受付担当者
※
住所（所在地）〒930-0858　富山市牛島町９番２８号
申団体等の名称
請及び代表者のオーバード・バレエ団 ←団体名、組織名をご記入下さい。
者
氏
名
団長　三面　半蔵 ←必ず社長名や団体代表者名義をご記入下さい。
取扱責任者名
（役職名）
大場　徹 ←担当者、窓口になる方
電話番号
076-445-5620
富山市芸術文化ホールを使用したいので、次のとおり申請します。
催事名（行事名）
映画鑑賞会「眠れる森の美女」 ←行事名は仮内容でも必ずご記入下さい。
入場料金
有料（最高額円）／　無料
←金額未定の場合は｢未定｣と記入。
入場料金は該当するものに○をつけ、有料のものには最高額を記入して下さい。
使用施設名
使用内容
使用年月日（曜日）
使用時間
ハイビジョン
シアター
搬入・ﾘﾊｰｻﾙ
22年 3月 25日(木）
1３時～17時
本番・搬出
使用料(円) 冷暖房料(円) 合計(円)
※
※
※
↑
時間は1時間単位で記入してください。
備考
小
計
附属設備使用料
※　円
※　円
※印は無記入でお願い致します。
団体名、代表者名は正確に記入して下さい。
使用料は、加算額（8％）を加えた総額です。
総計は、１０円未満を四捨五入し、１０円単位とします。
総
計
※　円

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