介護付有料老人ホーム グランガーデン熊本 介護居室 重要事項説明書 有料老人ホーム入居契約兼指定特定施設等利用契約 株式会社キューデン・グッドライフ熊本 重要事項説明書 記入者名 松岡 祐二 記入年月日 平成27年7月1日 所属・職名 代表取締役支配人 １.事業主体概要 事業主体の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 法人等の種類 事業主体の名称 名称 なし あり 営利法人 (ふりがな) くまもと 株式会社 キューデン・グッドライフ熊本 事業主体の主たる 〒860-0846 事業主体の所在地 熊本市中央区城東町4番7号 電話番号 ０９６－３５９－１８９３ ＦＡＸ番号 ０９６－３５９－１８８３ ホームページ なし アドレス あり： http://www.kyuden-glk.co.jp/ 事業主体の代表者の 氏名 松岡 祐二 氏名及び職名 職名 代表取締役支配人 事業主体の設立年月日 平成14年6月11日 事業主体の連絡先 - 1 - 事業主体が熊本県内で実施する他の介護サービス 介護サービスの種類 事業所の名称 ＜居宅サービス＞ 訪問介護 あり なし 訪問入浴介護 あり なし 訪問看護 あり なし 訪問リハビリテーション あり なし 居宅療養管理指導 あり なし 通所介護 あり なし 通所リハビリテーション あり なし 短期入所生活介護 あり なし 短期入所療養介護 あり なし 特定施設入居者生活介護 あり なし 福祉用具貸与 あり なし 特定福祉用具販売 あり なし 定期巡回・随時訪問介護・看護 あり なし 夜間対応型訪問介護 あり なし 認知症対応型通所介護 あり なし 小規模多機能型居宅介護 あり なし 認知症対応型共同生活介護 あり なし 地域密着型特定施設入居者生活介護 あり なし 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 あり なし 複合型サービス あり なし あり なし 介護予防訪問介護 あり なし 介護予防訪問入浴介護 あり なし 介護予防訪問看護 あり なし 介護予防訪問リハビリテーション あり なし 介護予防居宅療養管理指導 あり なし 介護予防通所介護 あり なし 介護予防通所リハビリテーション あり なし 介護予防短期入所生活介護 あり なし 介護予防短期入所療養介護 あり なし 介護予防特定施設入居者生活介護 あり なし 介護予防福祉用具貸与 あり なし 特定介護予防福祉用具販売 あり なし 介護予防認知症対応型通所介護 あり なし 介護予防小規模多機能型居宅介護 あり なし 介護予防認知症対応型共同生活介護 あり なし あり なし 介護老人福祉施設 あり なし 介護老人保健施設 あり なし 介護療養型医療施設 あり なし ＜地域密着型サービス＞ 居宅介護支援 ＜居宅介護予防サービス＞ ＜地域密着型介護予防サービス＞ 介護予防支援 ＜介護保険施設＞ - 2 - 所在地 ２.施設概要 施設の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先 施設の名称 施設の所在地 施設の連絡先 (ふりがな) くまもと グランガーデン熊本 〒860-0846 熊本市中央区城東町4番7号 電話番号 ０９６－３５９－１８９３ ＦＡＸ番号 ０９６－３５９－１８８３ ホームページ なし アドレス あり： http://kyuden-glk.co.jp/ 施設の開設年月日 平成16年12月10日 施設の管理者の 氏名 松岡 祐二 氏名及び職名 職名 代表取締役支配人 施設までの主な利用交通手段 ・ＪＲ熊本駅より市電「健軍町」行きにて約15分（約2.5km） 「熊本城・市役所前」電停下車徒歩5分（約350m） ・九州高速自動車道「熊本」インターチェンジより車で約30分（約9km） ○施設の類型：介護付有料老人ホーム（一般型特定施設入居者生活介護） 熊本市有料老人ホーム 設置運営指導指針に基づく 施設の類型及び表示事項 ○居住の権利形態 ： 利用権方式 ○利用料の支払方式 ： 選択方式(一時金方式、月払い方式) ○入居時の要件 ： 入居時要支援・要介護 ○介護保険 ： ○介護居室区分 ： 全室個室 熊本県指定介護保険特定施設(一般型特定施設) 熊本県指定介護予防特定施設 ○一般型特定施設である有料老人ホームの 介護にかかわる職員体制 ： １．５：１以上 ・特定施設入居者生活介護事業所 介護保険事業所番号 熊本県 4370104376 号 (平成16年12月10日指定) ・介護予防特定施設入居者生活介護事業所 熊本県 4370104376 号 (平成18年 4月 1日指定) 特定施設入居者生活介護の事業の開始年月日又は開始予定年月日、指定又は許可を受けた年月日 (指定又は許可の更新を受けた場合にはその年月日) ( )内は介護予防特定施設。 事業開始年月日 平成16年12月10日 (平成18年4月1日) 指定の年月日 平成16年12月10日 (平成18年4月1日) 指定の更新年月日(直近) 平成24年4月1日 - 3 - ３.従業者に関する事項 (平成27年7月1日現在) 職種別の従業者の人数及びその勤務形態 有料老人ホームの人数及びその勤務形態 常勤 実人数 非常勤 合計 常勤換算 専従 非専従 専従 非専従 人数 施設長 1 0 0 0 1 1 生活相談員 4 0 0 0 4 4 11 看護職員 11 0 0 0 11 (内、個別選 択ｻｰﾋﾞｽおよ び自立者対応 1名) 介護職員 14 0 2 0 16 15 機能訓練指導員 1 0 0 0 1 1 計画作成担当者 1 0 0 0 1 1 栄養士 外部委託 - - - 0 外部委託 調理員 外部委託 - - - 0 外部委託 事務員 4 0 0 0 4 4 その他従業者 13 0 11 0 24 17 １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40 時間 ※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において、常勤の従業者が 勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算 した人数をいう。 従業者である介護職員が有している資格 延べ人数 常勤 非常勤 専従 非専従 専従 非専従 社会福祉士 0 0 0 0 介護福祉士 10 0 0 0 実務者研修 0 0 0 0 介護職員初任者研修 3 0 0 0 介護支援専門員 1 0 0 0 従業者である機能訓練指導員が有している資格 延べ人数 常勤 非常勤 専従 非専従 専従 非専従 理学療法士 1 0 0 0 作業療法士 0 0 0 0 言語聴覚士 0 0 0 0 看護師及び准看護師 0 0 0 0 柔道整復士 0 0 0 0 あん摩マッサージ指圧師 0 0 0 0 夜勤を行う看護職員及び介護職員の人数 夜間帯平均人数 （16:30～9:30） 最少時人数 （休憩者等を除く） 看護職員 1 介護職員 2 2(介護職員2名、または 看護・介護職員1名ずつ) 人数 - 4 - (平成27年7月1日現在) 特定施設入居者生活介護及び介護予防特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態 実人数 常勤 非常勤 常勤換算 合計 専従 非専従 専従 非専従 人数 生活相談員 2 0 0 0 2 2 看護職員 10 0 0 0 10 10 介護職員 14 0 2 0 16 15 機能訓練指導員 1 0 0 0 1 1 計画作成担当者 1 0 0 0 1 1 その他従業者 - - - - - - １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40 時間 ※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において、常勤の従業者が 勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算 した人数をいいます。 従業者である介護職員が有している資格 延べ人数 常勤 非常勤 専従 非専従 専従 非専従 社会福祉士 0 0 0 0 介護福祉士 10 0 0 0 実務者研修 0 0 0 0 介護職員初任者研修 3 0 0 0 介護支援専門員 1 0 0 0 従業者である機能訓練指導員が有している資格 延べ人数 常勤 非常勤 専従 非専従 専従 非専従 理学療法士 1 0 0 0 作業療法士 0 0 0 0 言語聴覚士 0 0 0 0 看護師及び准看護師 0 0 0 0 柔道整復士 0 0 0 0 あん摩マッサージ指圧師 0 0 0 0 なし あり 管理者の他の職務との兼務の有無 管理者が有している当該業務に 係る資格等 なし あり 資格等の名称 特定施設入居者生活介護等の利用者に対する看護職員及び介護職員の常勤換算方法に よる人数の割合（要介護者等の数に対する介護・看護職員の配置比） - 5 - 67.2％ (1.49：1) (平成27年7月1日現在) 従業者の当該介護サービスに係る業務に従事した経験年数等 看護職員 介護職員 生活相談員 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 前年度１年間の採用者数 7 0 3 1 1 0 前年度１年間の退職者数 5 0 8 2 1 0 １年未満の者の人数 0 0 1 0 0 0 １年以上３年未満の者の人数 0 0 0 0 1 0 ３年以上５年未満の者の人数 0 0 2 1 1 0 ５年以上１０年未満の者の人数 1 0 6 0 0 0 １０年以上の者の人数 10 0 5 1 2 0 業務に従事した経験年数 機能訓練指導員 計画作成担当者 常勤 非常勤 常勤 非常勤 前年度１年間の採用者数 1 0 0 0 前年度１年間の退職者数 0 0 0 0 １年未満の者の人数 0 0 0 0 １年以上３年未満の者の人数 0 0 0 0 ３年以上５年未満の者の人数 0 0 0 0 ５年以上１０年未満の者の人数 0 0 0 0 １０年以上の者の人数 1 0 1 0 なし あり 業務に従事した経験年数 従業者の健康診断の実施状況 - 6 - ４.サービスの内容 施設の運営に関する方針 (1)事業の運営にあたっては、サービス利用者である入居者の意思及び人格を尊重して、常に入居者の 立場に立ってサービスの提供に努めます。 (2)施設のスタッフは、入居者が安心・快適に生活できるようお手伝いします。また、高齢者の心身の 特性を踏まえて、自立した日常生活を営む事ができるよう、必要に応じてサービス計画に基づき、 日常生活上の援助、機能訓練及び療養上の援助を行います。 (3)事業の運営にあたっては、地域社会の役割と責任を自覚し、地域社会や医療・介護機関等と綿密な 連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。 (4)事業の運営にあたっては、健全で安定した経営に努めます。 介護サービスの内容、利用定員等 個別機能訓練の実施(介護報酬の加算)の有無 なし あり 夜間看護体制加算(介護報酬の加算)の有無 なし あり 医療機関連携加算(介護報酬の加算)の有無 なし あり 看取り加算(介護報酬の加算)の有無 なし あり 介護職員処遇改善加算(介護報酬の加算)の有無 なし あり 人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無 なし あり 利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 協力医療機関の名称 別 紙 小山内科クリニック(運営：(医)アクティブエイジング研究所) 所在地：熊本市中央区城東町4番7号2階(同一建物内) (協力の内容) ○同一建物内クリニック 診療科目：内科・循環器科・老人科 年2回の健康診断の実施(費用は個別選択サービス費に含む) 入院加療や高度医療の治療が必要な場合は、同クリニックより医療機関を紹介いたします。 ※医療費等の費用は、入居者の自己負担となります。 協力医療機関の名称 財団法人 杏仁会 熊本内科病院 所在地：熊本市中央区手取本町7番1号 距離650m (協力の内容) 診療科目：内科・神経内科・呼吸器科・消化器科・リハビリテーション科・循環器科・放射線科 年1回の健康診断の実施(費用は健康管理一時金に含む) 入院加療、高度医療の治療が必要な場合は、本人又は身元引受人の意見を聞き、適切な医療機関を 紹介いたします。 ※医療費等は、入居者の自己負担となります。 協力歯科医療機関の名称 なし あり その名称： アクアデンタル並木坂クリニック 熊本市中央区南坪井町5-19-2F 所在地 ： （距離約450m） (協力の内容) 歯科診療における通院治療 ※医療費等は、入居者の自己負担となります。 協力歯科医療機関の名称 なし あり (協力の内容) 歯科診療における通院治療 ※医療費等は、入居者の自己負担となります。 - 7 - その名称： 吉井歯科医院 熊本市中央区城東町5番59号 所在地 ： （距離約65m） 要介護時における居室の住み替えに関する事項 要介護時に介護を行う場所 介護居室(全室個室) 入居後に居室を住み替える場合 一時介護室へ移る場合 判断基準・手続きについて (その内容) 追加的費用の有無 居室利用権の取り扱い (その内容) なし あり 入居一時金償却の調整の有無 従前の居室からの面積の増減の有無 従前居室との仕様の変更 便所の変更の有無 浴室の変更の有無 洗面所の変更の有無 台所の有無 その他の変更の有無 なし なし あり あり なし なし なし なし なし あり あり あり あり あり なし あり (その内容) 介護居室へ移る場合 判断基準・手続きについて (その内容) 入居者の心身の状態、生活への適応状況により居室の権利に変更が生じる場合には、健康 管理委員会において適切な介護等を提供するために必要と判断した場合、医師の意見を聴き、 本人または身元引受人の同意を得た上で、居室の変更を行う場合があります。 追加的費用の有無 なし あり 居室利用権の取り扱い (その内容) 契約上の居室を変更する取り扱いになります。 入居一時金償却の調整の有無 なし あり 従前の居室からの面積の増減の有無 なし あり 従前居室との仕様の変更 便所の変更の有無 なし あり 浴室の変更の有無 なし あり あり 洗面所の変更の有無 なし 台所の有無 なし あり その他の変更の有無 なし あり (その内容) 居室の仕様が一部異なります。収納スペースの増減があります。 - 8 - なし あり なし あり 入居一時金償却の調整の有無 なし あり 従前の居室からの面積の増減の有無 なし あり 便所の変更の有無 なし あり 浴室の変更の有無 なし あり 洗面所の変更の有無 なし あり 台所の有無 なし あり その他の変更の有無 なし あり 自立している者を対象 なし あり 要支援の者を対象 なし あり 要介護の者を対象 なし あり その他 判断基準・手続きについて (その内容) なし 追加的費用の有無 居室利用権の取り扱い (その内容) なし 従前居室との仕様の変更 (その内容) なし 有料老人ホームの入居に関する要件 留意事項 契約の解除の内容 入居定員 ・満65歳以上で、要支援1から要介護5までの認定を受けている方 ・健康保険に加入している方 ・施設の運営趣旨をご理解いただき、他の入居者と協調した生活が出来る方 ①入居者が逝去した場合 ②入居者からの契約の解約 入居者が契約を解約しようとする場合は、30日前に所定の「解約届」を 事業者に届け出て、解約の申し入れを行うことにより、契約を解約する ことができます。 ③事業者からの契約の解除 事業者は、入居者が次のいずれかに該当し、そのことが入居契約を将来に わたり維持することが、社会通念上著しく困難と認められる場合に、90日 の予告期間をおいて契約を解除することがあります。 1.入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき 2.月額利用料、その他の支払いを正当な理由なく、しばしば滞納するとき 3.禁止または制限される行為の規定に違反したとき 4.入居者の行動が、他の入居者または従業員の生命に危害を及ぼし、または その危害の切迫した恐れがあり、かつ、有料老人ホームにおける通常の 介護方法及び接遇方法ではこれを防止することができないとき 介護居室：40名 ＊一時介護室2室含む 【短期解約特例】 その他 入居一時金の償却起算後3月以内に解約される場合、または死亡による契約終了 の場合は受領済みの入居一時金、健康管理一時金、月額利用料及びその他費用から 日割り計算に基づく利用料を差し引いた金額を無利息で返還します。 - 9 - 入居者の状況 (平成27年7月1日現在) 入居者の人数 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計 ６５歳未満 0 0 0 0 0 0 ６５歳以上７５歳未満 0 0 0 0 0 0 ７５歳以上８５歳未満 1 1 0 4 3 9 ８５歳以上 4 8 7 3 5 27 自立 要支援１ 要支援２ 経過的要介護 合計 ６５歳未満 1 0 0 0 1 ６５歳以上７５歳未満 24 0 1 0 25 ７５歳以上８５歳未満 58 0 1 0 59 ８５歳以上 57 2 0 0 59 入居者の平均年齢 82.9歳 入居者の男女別人数 男性 54 入居率(一時的に不在となっている者を含む) 女性 126 定員226名(一般居室186名・介護居室40名) ＊介護居室は一時介護室2室含む 79.646% 前年度の有料老人ホーム又は軽費老人ホームを退去した者の人数 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計 自宅等 0 0 0 0 0 0 社会福祉施設 0 0 0 0 0 0 医療機関 0 0 0 0 0 0 死亡者 0 0 1 2 3 6 その他 0 0 0 0 0 0 自立 要支援１ 要支援２ 経過的要介護 合計 自宅等 1 0 0 0 1 社会福祉施設 1 0 0 0 1 医療機関 0 0 0 0 0 死亡者 2 0 0 0 2 その他 0 0 0 0 0 ６ヵ月以上 １年以上 入居者の入居期間 入居期間 ６ヵ月未満 入居者数 5 １年未満 5 ５年未満 33 - 10 - ５年以上 １０年未満 78 １０年以上 １５年未満 59 １５年以上 0 施設、設備等の状況 建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 なし あり 建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし あり 建築物の構造 鉄骨鉄筋コンクリート造地上12階建 区分 居室の状況 共用便所の 設置数 室数 人数 介護居室個室 あり なし 38 ― 一時介護室 あり なし 2 ― 介護居室相部屋 あり なし 男女共用便所 個室の便所の 4 か所 40 か所 設置数 １の居室の床面積 19.54～24.82 ㎡ (最多19.70 ㎡) 19.70 ㎡ ㎡ うち車椅子等の対応が可能な数 4 か所 個室における便所の設置割合 100 % うち車椅子等の対応が可能な数 40 か所 浴室の設備状況 浴室の数 4 か所 個浴 大浴槽 2 か所(介護浴室) その他、浴室の設備に 関する事項 食堂の設備状況 特殊浴槽 0 か所 リフト浴 2 か所(介護浴室) 0 か所 介護浴室：緊急コール、床暖房、パネルヒーター、浴槽用手すり 要介護者用：ダイニング4有[62席](各々キッチン付) 入居者等が調理を行う設備状況 なし あり その他、共用施設の設備状況 (その内容) なし あり ○介護居室：ｴﾝﾄﾗﾝｽ、ﾗｳﾝｼﾞ、ｹｱｽﾃｰｼｮﾝ、ﾀﾞｲﾆﾝｸﾞ、ﾘﾊﾋﾞﾘ室(娯楽室と兼用)、 一般浴室(介護浴室)、特別浴室(機械浴室)、ｶﾝﾌｧﾚﾝｽﾙｰﾑ、3階中庭 理美容室(有料) バリアフリーの対応状況 (その内容) 居室内はバルコニーを除き段差なし。廊下には手すり設置。 消火設備等の状況 なし あり スプリンクラー設置 緊急通報装置の設置状況 なし 一部あり 各居室内にあり 外線電話回線の設置状況 なし 一部あり 各居室内にあり テレビ回線の設置状況 なし 一部あり 各居室内にあり 施設の敷地に関する事項 敷地の面積 4,244.03 ㎡ 事業所を運営する法人が所有 なし 一部あり あり なし あり 抵当権の設定 貸借(借地) 契約期間 所有者 九州電力㈱ 始 2010/10/01 終 契約の自動更新 2041/03/31 なし あり 施設の建物に関する事項 22,072.84㎡ うち有料老人ホーム部分17,097.69㎡ 建物の延床面積 事業所を運営する法人が所有 なし 抵当権の設定 一部あり あり なし あり 貸借(借家) なし あり 契約期間 始 契約の自動更新 - 11 - 終 なし あり 利用者からの苦情に対応する窓口等の状況 事業主体や施設に設置している利用者からの苦情に対応する窓口 ①株式会社 キューデン・グッドライフ熊本 窓口の名称 ②株式会社 キューデン・グッドライフ ①096-359-1893 電話番号 ②092-524-0051 対応している時間 定休日等 平日 ①②9：00 ～ 17：00 土曜 ①9：00 ～ 17：00 ②休 日曜・祝日 ①9：00 ～ 17：00 ②休 ①なし ②土曜日、日曜日、祝日、年末・年始 上記以外の利用者からの苦情に対応する主な窓口 ①公益社団法人全国有料老人ホーム協会 窓口の名称 ②熊本県国民健康保険団体連合会 ③熊本市健康福祉子ども局高齢介護福祉課 ①03-3272-3781 ②096-365-0329 ③096-328-2347 電話番号 平日 対応している時間 定休日等 ①10：00 ～ 17：00 ②③9：00 ～ 17：00 土曜 － 日曜・祝日 － 土曜日、日曜日、祝日、年末・年始 サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応 損害賠償責任保険の加入状況 (その内容) なし あり 施設賠償責任保険に加入しており、サービス提供上の事故により、入居者の生命・ 身体・財産に損害が発生した場合、不可抗力による場合を除き、賠償されます。 ※ただし、入居者に重大な過失がある場合は、賠償を減ずるものとする。 その他、介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応に関すること (その内容) なし あり ケアリスクマネジメントマニュアルに基づき、事故発生時の対応、原因究明、 再発防止策を講じる。 サービスの提供内容に関する特色等 (その内容) サービスの提供内容は、別紙「介護サービス等の一覧表」を参照。 介護サービスは、原則として要介護者等に対する介護保険給付対象サービス、介護保険給付対象外 サービスに分離して記載。 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等 利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取り組みの状況 なし あり 実施した年月日 当該結果の開示状況 なし あり 第三者による評価の実施状況 実施した年月日 なし あり 平成26年3月5日 実施した評価機関の名称 公益社団法人全国有料老人ホーム協会 当該結果の開示状況 なし - 12 - あり ５.利用料金 一時金方式 利用料の支払い方式 月払い方式 敷金 選択方式 月払いの場合、966,000円（家賃の6ヶ月分） 一時金方式 一時金及び月単位で支払う利用料 年齢に応じた金額設定 なし あり 要介護状態に応じた金額設定 なし あり 料金プラン 一時金 プラン 名称 基本 プラン 要件 入居一時金 月額 健康管理 一時金 計 内訳 家賃 (※1)介 (※2) 相当額 護費用 食費 健康管 入居一 理一時 時金 金に含 に含む む 健康管 入居一 理一時 時金 金に含 に含む む 光熱 水費 管理費 63,000円 ＋税 管理費 に含む 112,000円 ＋税 63,000円 ＋税 管理費 に含む 112,000円 ＋税 1,283万円 500万円＋税 175,000円 ＋税 1,027万円 500万円＋税 175,000円 ＋税 全年齢 1,283万円 ― 238,000円 ＋税 入居一 時金 に含む 63,000円 63,000円 ＋税 ＋税 管理費 に含む 112,000円 ＋税 88歳以上 88歳以 上 プラン (併用) (選択) 1,027万円 ― 238,000円 ＋税 入居一 時金 に含む 63,000円 63,000円 ＋税 ＋税 管理費 に含む 112,000円 ＋税 全年齢 88歳以 88歳以上 上 プラン (選択) 基本 プラン (併用) ※1 介護保険サービスの自己負担額は含みません。 ※2 (1日3食＋おやつ代)×30日計算した場合の金額 併用方式；健康管理一時金を月払いとする方式です。 算 家賃相当額 ・算定根拠は入居一時金に準じます。 定 根 拠 介護費用 ※介護保険サービスの自己負担額は含みません。 ・健康管理一時金に含まれるもので、算定根拠は健康管理一時金に準じます。 ・併用方式の場合の算定根拠も同様です。 食費 ・1食あたりの食費：朝食400円＋税、昼食600円＋税、夕食1,000円＋税 おやつ100円＋税 ・喫食分のみの精算となります。 光熱水費 ・管理費に含みます。 管理費 ・事務管理、生活サービスにかかる人件費、共用施設等の維持管理費、行事 関係費用、備品、消耗品費。 入居一時金 ・入居者が居住する居室及び入居者が利用する共用施設等の費用。 ・建設費、修繕費、管理事務費等を基礎とし、平均余命等を勘案した想定居住期間 等に係る家賃相当額、及び想定居住期間を超えて入居契約が継続する場合に備 えて受領する費用として算出しています。 - 13 - 健康管理一時金 ○要介護者等の人員過配置サービス費：222万円＋税 ・要介護者1.5人に対し、週40時間換算で介護・看護スタッフ1人以上を配置して 提供する介護サービスの費用。 ○要介護者等の個別選択サービス費：38万円＋税 ・必要に応じた協力・指定医療機関への付添い、受診手続き、見舞い、レクリエ －ションの費用。 ○要介護者以外への生活支援サービス費：240万円＋税 ・健康相談、医療機関での健康診断、疾病時の一時的な看護・介護の費用、介護 居室の設備維持費、要介護状態になられたときの介護保険給付までの期間の介 護サービスの費用。 一時金の償却に関する事項 償却開始日の設定 初期償却率（％） ： 30% 入居日 入居日の翌日 入居一時金ごとに異なる 想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額 ０円 権利金等(※)の額 (※)平成24年3月31日までに老人福祉法第29条第1項の規定により届出がされた施設に限る。 償却期間 5年 (但し、88歳以上プラン入居金のみ償却年数は4年とします。) (想定居住期間) 契約終了時返還金の算定方法及び返還金の例 ・想定居住期間内に契約が終了した場合、下記の計算式に基づき、無利息で返還します。 ①基本プラン 返還金＝一時金(入居一時金、追加入居一時金及び健康管理一時金)×0.7÷入居日の翌日 から償却期間満了日までの実日数×契約終了日から償却期間満了日までの実日数 ②88歳以上プラン （入居一時金、追加入居一時金） 返還金＝一時金(入居一時金、追加入居一時金)×0.7÷入居日の翌日 から償却期間満了日までの実日数×契約終了日から償却期間満了日までの実日数 （健康管理一時金） 返還金＝健康管理一時金×0.7÷入居日の翌日 から償却期間満了日までの実日数×契約終了日から償却期間満了日までの実日数 ③基本プラン・併用方式 （入居一時金、追加入居一時金） 返還金＝一時金(入居一時金、追加入居一時金)×0.7÷入居日の翌日 から償却期間満了日までの実日数×契約終了日から償却期間満了日までの実日数 ④88歳以上プラン・併用方式 （入居一時金、追加入居一時金） 返還金＝一時金(入居一時金、追加入居一時金)×0.7÷入居日の翌日 から償却期間満了日までの実日数×契約終了日から償却期間満了日までの実日数 ・88歳以上プランの入居一時金償却年数は4年、健康管理一時金償却年数は5年になります。 ・月額利用料については、日割精算を行います。 ・期間終了後は、返還金はなくなりますが、一時金の追加徴収は行いません。 (保全先)入居者生活保証制度(全国有料老人ホーム協会) 保全措置の実施状況 ※当社が基金に個別入居者の拠出金を支払うこと により、万一倒産等に至り、入居者のすべてが なし あり 退去せざるを得なくなり、かつ入居者から入居 契約が解除された場合に、償却期間終了後でも 保証金として500万円が支払われる。 - 14 - 三月以内の契約終了による返還金について 入居日 三月の起算日 その他 （入居日の翌日） 契約終了日までの利用期間に係る利用料及び原状回復のための費用の算定方法 入居日の翌日から三月以内の契約解除の場合又は死亡による契約終了の場合は、受領済みの一時金 を全額返還します。但し、利用期間に係る利用料を下記算定方法に基づき受領します。 ・算定方法 ①基本プラン （入居一時金、健康管理一時金） 利用料＝一時金(入居一時金及び健康管理一時金)×0.7 ÷想定居住期間の月数÷30×入居日から契約終了日までの実日数 ②88歳以上プラン （入居一時金） 利用料＝入居一時金×0.7 ÷想定居住期間の月数÷30×入居日から契約終了日までの実日数 （健康管理一時金） 利用料＝健康管理一時金×0.7÷想定居住期間の月数÷30×入居日から契約終了日までの実日数 ③基本プラン・併用方式 利用料＝入居一時金×0.7÷想定居住期間の月数÷30×入居日から契約終了日までの実日数 ④88歳以上プラン・併用方式 利用料＝入居一時金×0.7÷想定居住期間の月数÷30×入居日から契約終了日までの実日数 ・ 88歳以上プランの入居一時金償却年数は4年、健康管理一時金償却年数は5年になります。 ・「想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する費用」は全額返還します。 ・ 月払い利用料については、日割精算を行います。 ・ 必要な原状回復費用があれば受領します。 一時金の支払方法 入居契約締結日後、入居一時金の20％を速やかに振り込み、入居日の前日までに一時金の残額を 振り込む。 月払い方式 月単位で支払う利用料 年齢に応じた金額設定 なし あり 要介護状態に応じた金額設定 なし あり 料金プラン 月額 プラン 名称 月払い 内訳 計 家賃 相当額 404,600円 ＋税 161,000円 ※1 介護保険サービスの自己負担額は含みません。 ※2 (1日3食＋おやつ代)×30日計算した場合の金額。 - 15 - (※1)介 護費用 (※2) 食費 63,000円 63,000円 ＋税 ＋税 光熱水費 管理費 管理費 に含む 112,000円 ＋税 家賃相当額 ・入居者が居住する居室及び入居者が利用する共用施設等の費用。 介護費用 ※介護保険サービスの自己負担額は含みません。 算 定 根 拠 ○要介護者等の人員過配置サービス費：27,972円＋税 ・要介護者1.5人に対し、週40時間換算で介護・看護スタッフ1人以上を配置 して提供する介護サービスの費用。 ○要介護者等の個別選択サービス費：35,028円＋税 ・医療機関での健康診断、必要に応じた協力・指定医療機関への通院介助・ 付添い・受診手続き・お見舞い、レクリエーションの費用。 食費 算 定 根 光熱水費 拠 管理費 ・1食あたりの食費：朝食400円＋税、昼食600円＋税、夕食1,000円＋税 おやつ100円＋税 ・喫食分のみの精算となります。 ・管理費に含みます。 ・事務管理、生活サービスにかかる人件費、共用施設等の維持管理費、行事 関係費用、備品、消耗品費。 一時金方式・月払い方式共通 介護保険サービスの自己負担額 内容 要介護度に応じて介護費用の１割を徴収する。 なし あり 人員配置が手厚い場合の介護サービス（再掲） 内容 要介護者1.5人に対し、週40時間換算で介護・看護スタッフ1人以上を配置して 提供する介護サービスの費用。 （ 入居時前払い ・ 月額 ・ 日額 ） 一時金方式：健康管理一時金に含む 利用料 （ 入居時前払い ・ 月額 ・ 日額 ） 月払い方式：介護費用に含む 算定根拠 支払い方法 介護保険給付及び利用者負担によって賄えない額に充当するものとして合理的な 積算根拠に基づく。 一時金方式 入居時前払い 月単位 （日割の有無 あり ・ なし ） 月払い方式 利用者の個別的な選択による生活支援サービス利用料 なし あり 個別的な選択による生活支援サービス 算定根拠 人件費等を勘案したサービスごとの価格設定。 （介護サービス等の一覧表を参照。） 料金改定の手続 ２年に１回、ホームが所在する自治体の消費者物価指数や職員の人件費等を勘案し、運営懇談会の意見 を聴いて、家賃相当額以外の月額利用料を改定することがある。 ６.その他 あり 有料老人ホーム設置時の老人福祉法第２９条第１項に規定する届出 有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項 なし あり （その内容） なし 添付書類：「介護サービス等の一覧表」 私は、本書面に基づき、事業者から重要事項の説明を受け、同意しました。 契約者署名 印 立会人署名 説明年月日 説明者署名 - 16 - 平成 印 年 月 日 別添 介護サービス等の一覧表 特定施設入居者生活 特定施設入居者生活 別途利用料を徴収し 介護費で実施する 介護費、各種一時 た上で実施するサー 金、月額の利用料等 ビス サービス で実施するサービス 介護サービス 食事介助 排泄介助・おむつ交換 おむつ代 入浴(一般浴)介助・清拭 備 考 なし なし なし あり あり あり なし なし なし あり あり あり なし なし なし あり あり あり なし あり なし あり なし あり 特浴介助 身辺介助(移動・着替え等) 機能訓練 通院介助(協力・指定医療機関) 通院介助(協力・指定医療機関以外) 生活サービス 居室清掃 リネン交換 日常の洗濯 居室配膳・下膳 入居者の嗜好に応じた特別な食事 おやつ 理美容師による理美容サービス 買い物代行(通常の利用区域) なし なし なし なし なし あり あり あり あり あり なし なし なし なし なし あり あり あり あり あり なし なし なし なし なし あり あり あり あり あり なし なし なし なし なし なし なし あり あり あり あり あり あり あり なし なし なし なし なし なし なし あり あり あり あり あり あり あり なし なし なし なし なし なし なし あり あり あり あり あり あり あり なし あり なし あり なし あり 買い物代行(上記以外の区域) 役所手続き代行 金銭・貯金管理 健康管理サービス 定期健康診断(医療機関で実施) 健康相談 生活指導・栄養指導 服薬支援 生活リズムの記録(排便・睡眠等) 緊急対応(緊急コール・緊急入院等) 入退院時・入院中のサービス 移送サービス 入退院時の同行(協力・指定医療機関) 入退院時の同行(協力・指定医療機関以外) 入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし あり あり あり なし なし なし あり あり あり なし なし なし あり あり あり なし なし なし なし なし なし あり あり あり あり あり あり なし なし なし なし なし なし あり あり あり あり あり あり なし なし なし なし なし なし あり あり あり あり あり あり なし なし なし あり あり あり なし なし なし あり あり あり なし なし なし あり あり あり なし あり なし あり なし あり 入院中の見舞い訪問 その他のサービス レクリエーション なし あり なし あり なし あり ・必要に応じて実施。詳細は「要支援・要介護度別」を参照 ・協力・指定医療機関以外は1,500円＋税／30分＋交通費実費 ・協力・指定医療機関は必要に応じて実施(週1回) 協力・指定医療機関以外は1,500円＋税／30分＋交通費実費 ・同上 なし あり なし あり なし あり ・材料費などは実費負担 ・おむつが必要な場合、実費負担 ・週3回を超える場合、入浴 1,500円＋税／30分、 但し、清拭またはシャワー浴 1,000円＋税／20分 ・同上 ・必要に応じて実施。詳細は「要支援・要介護度別」を参照 ・協力・指定医療機関以外は1,500円＋税／30分＋交通費実費 ・必要に応じて実施。詳細は「要支援・要介護度別」を参照 ・必要に応じて実施。詳細は「要支援・要介護度別」を参照 ・必要に応じて実施。詳細は「要支援・要介護度別」を参照 ・必要に応じて実施。詳細は「要支援・要介護度別」を参照 ・特別食あり ・実費負担 ・実費負担 ・必要に応じて実施。週2回指定日に実施 指定日以外の買い物代行 1,500円＋税／30分 ・1,500円＋税／30分 ・1,500円＋税／30分 ・やむを得ない場合のみ実施 ・年2回希望者対象 介護居室 ＜介護サービス等の一覧表＞(要支援・要介護度別) 下記サービス内容および回数等は標準的なものを記しています。実際に提供される介護サービスは、健康管理委員会にて個別の入居者の介護状況を判定し、個人別にケア プランを策定したうえで、日常生活の支援を実施いたします。 介護度 要支援 1・2、要介護 1 要介護 2・3 要介護 4・5 介護居室 介護居室 介護居室 介護を行う場所 サービス内容 利用料及び保険給付対象 に含まれるサービス その都度徴収する サービス 利用料及び保険給付対象 に含まれるサービス その都度徴収する サービス 利用料及び保険給付対象 に含まれるサービス その都度徴収する サービス 介護サービス ●食事介助 必要に応じて実施 必要に応じて実施 必要に応じて実施 ●排泄介助・おむつ交換 必要に応じて実施 必要に応じて実施 必要に応じて実施 ●おむつ代 実費負担 実費負担 実費負担 ●入浴(一般浴)介助・清拭 ●特浴介助 入浴可能な場合は、入浴介助、 週 3 回を超える場合、 あるいは清拭を週 3 回実施 入浴: 1,500 円＋税／30 分 但し、清拭又はｼｬﾜｰ浴: 1,000 円＋税／20 分 入浴可能な場合は、入浴介助、 週 3 回を超える場合、 あるいは清拭を週 3 回実施 入浴: 1,500 円＋税／30 分 但し、清拭又はｼｬﾜｰ浴: 1,000 円＋税／20 分 入浴可能な場合は、入浴介助、 週 3 回を超える場合、 あるいは清拭を週 3 回実施 入浴: 1,500 円＋税／30 分 但し、清拭又はｼｬﾜｰ浴: 1,000 円＋税／20 分 ●身辺介助(①体位変換・②移動・ ③着替え・④身だしなみ介助等) ①必要に応じて実施 ②必要に応じて食事、散歩 等に付添いを実施 ③起床時、就寝前及び汚れた 時に随時介助実施 ④起床後実施 ①必要に応じて実施 ②必要に応じて食事、散歩 等に付添いを実施 ③起床時、就寝前及び汚れた 時に随時介助実施 ④起床後実施 ①必要に応じて実施 ②必要に応じて食事、散歩 等に付添いを実施 ③起床時、就寝前及び汚れた 時に随時介助実施 ④起床後実施 ●機能訓練 必要に応じて実施 必要に応じて実施 必要に応じて実施 ●通院介助(協力・指定医療機関) 必要に応じて実施 必要に応じて実施 必要に応じて実施 ●通院介助(協力・指定医療機関以外) 1,500 円＋税／30 分+交通 費実費 1,500 円＋税／30 分+交通 費実費 1,500 円＋税／30 分+交通 費実費 生活サービス ●居室清掃 原則毎日実施 原則毎日実施 原則毎日実施 ●リネン交換 週 2 回実施 週 2 回を超える場合、1,500 円＋税／回 週 2 回実施 週 2 回を超える場合、1,500 円＋税／回 週 2 回実施 週 2 回を超える場合、1,500 円＋税／回 ●日常の洗濯 週 3 回まで 下着、寝間着、靴下等色落ち しない水洗可能なもの 週 3 回を超える洗濯ｻｰﾋﾞｽ 1 ネット 700 円＋税、及 び上着、外出着等のｸﾘｰﾆﾝ ｸﾞは実費負担 週 3 回まで 下着、寝間着、靴下等色落ち しない水洗可能なもの 週 3 回を超える洗濯ｻｰﾋﾞｽ 1 ネット 700 円＋税、及 び上着、外出着等のｸﾘｰﾆﾝ ｸﾞは実費負担 週 3 回まで 下着、寝間着、靴下等色落ち しない水洗可能なもの 週 3 回を超える洗濯ｻｰﾋﾞｽ 1 ネット 700 円＋税、及 び上着、外出着等のｸﾘｰﾆﾝ ｸﾞは実費負担 ●居室への配膳・下膳 必要に応じて配膳・下膳実施 必要に応じて配膳・下膳実施 必要に応じて配膳・下膳実施 ●ダイニングの配膳・下膳 毎食時、配膳・下膳実施 毎食時、配膳・下膳実施 毎食時、配膳・下膳実施 ●入居者の嗜好に応じた特別な食事 実費負担 実費負担 実費負担 ●おやつ 実費負担 実費負担 実費負担 ●理美容師による理美容ｻｰﾋﾞｽ 実費負担 実費負担 実費負担 ●買い物代行(通常の利用区域) 週 2 回指定日に実施 指定日以外、 1,500 円＋税／30 分 週 2 回指定日に実施 指定日以外、 1,500 円＋税／30 分 週 2 回指定日に実施 指定日以外、 1,500 円＋税／30 分 ●買い物代行(上記以外の区域) 1,500 円＋税／30 分 1,500 円＋税／30 分 1,500 円＋税／30 分 ●役所手続き代行 1,500 円＋税／30 分 1,500 円＋税／30 分 1,500 円＋税／30 分 ●金銭・貯金管理 やむを得ない場合のみ実施 やむを得ない場合のみ実施 やむを得ない場合のみ実施 健康管理サービス ●定期健康診断(医療機関で実施) 年 2 回実施 規定外の検査は実費 年 2 回実施 規定外の検査は実費 年 2 回実施 ●健康相談 随時実施 随時実施 随時実施 ●生活指導・栄養指導 必要に応じて実施 必要に応じて実施 必要に応じて実施 ●服薬支援 必要に応じて実施 必要に応じて実施 必要に応じて実施 ●生活リズムの記録(排便・睡眠等) 必要に応じて実施 必要に応じて実施 必要に応じて実施 ●緊急対応(緊急コール、緊急入院等) その都度 その都度 その都度 必要に応じて実施 必要に応じて実施 必要に応じて実施 規定外の検査は実費 入退院時、入院中のサービス ●入退院時の同行(協力・指定医療機関) ●入退院時の同行(協力・指定医療機関以外) ●入院中の見舞い訪問 (洗濯物交換・買い物等) 1,500 円＋税／30 分+交通 費実費 1,500 円＋税／30 分+交通 費実費 1,500 円＋税／30 分+交通 費実費 週 1 回実施 週 1 回を超える場合、及び 協力・指定医療機関以外は 1,500 円＋税／30 分+交通 費実費 週 1 回実施 週 1 回を超える場合、及び 協力・指定医療機関以外は 1,500 円＋税／30 分+交通 費実費 週 1 回実施 週 1 回を超える場合、及び 協力・指定医療機関以外は 1,500 円＋税／30 分+交通 費実費 適宜実施 材料費などは実費負担 適宜実施 材料費などは実費負担 適宜実施 材料費などは実費負担 その他のサービス ●レクリエーション
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