受付印市民税県民税特別徴収税額の納期の特例に関する申請書（平成　年　月　日提出）八街市長　様　① 申住所または所　在　地請氏名または者電話番号特別徴収義務者指定番号名　称地方税法第３２１条の５の２の規定による市民税および県民税特別徴収税額の納期の特例についての承認を申請します。 ② 特例の適用を受けようとする税額 ③ 申請の日前６か月間の各月末の給与の支払いを受ける者の人員および各月の支払金額（外書きは臨時勤務者に係るもの）平成　年　月以後の特別徴収税額年月外人外円年・年月外人外円年・年月外人外円月外人外円月外人外円・・月外人外・円年・ ③欄のうち（外書を除く）申請先に住所を有するものの氏名 ④ （一）現に市県民税等の滞納があり、または最近において著しい納入遅延の事実がある場合において、それがやむを得ない理由に因るものであるときはその理由の詳細（二）申請の日前１か年以内に納期の特例について、その承認を取り消されたことのある場合にはその年月日 ※ 市処理欄処理区分却下の理由承　認却　下起案決裁施行課長班長平成　年　月　日平成　年　月　日平成　年　月　日班　員入力徴収簿記入通知書作成（備考） 1. 「①」欄には、申請者が個人である場合にはその住所及び氏名を、法人である場合には本店または主たる事務所の所在地及び法人名並びに代表者氏名をそれぞれ記入すること。ただし、個人の住所地または法人の本店もしくは主たる事務所以外の事務所または事業所等で市民税及び県民税の特別徴収及び納入を行っているものが申請者である場合には、その事務所または事業所等の所在地及び名称並び当該事務所等の責任者氏名を記入すること。 2. 「②」欄には、特例の適用開始を希望する年月を記入すること。 3. 「③」欄には、申請の日前６か月間の各月末の人員と、各月の給与の金額（賞与等の臨時の給与の金額を含む。）を記入すること。 4. 「④」欄には、該当する場合に限り必要事項を記入すること。 5. ※欄には記入しないこと。