第十一号様式（第十五条第一項） 写 し 等 の 交 付 申 請 書 年 月 日 北千葉広域水道企業団企業長 様 住 所 氏 名 連絡先電話番号（ 年 月 日付け 第 ） ― 号で通知のあった個人情報について、北千葉広域 水道企業団個人情報保護条例第２３条の規定により、次のとおり写し等の交付を申請します。 個人情報が記録されて いる公文書の件名 数 量 写 し 等 の 内 容 備 金 考 額 円 円 円 合 計 円 □ 送付による交付を希望する。 注 １ 「個人情報が記録されている公文書の件名」欄には、写し等の交付を希望する公文書の件 名を記入してください。 ２ 「写し等の内容」欄には、Ａ４判用紙（単色） 、フロッピーディスク等の種別を記入して ください。 ３ 特定個人情報（個人番号をその内容に含む個人情報をいいます。 ）の開示を受ける場合で、 経済的困難その他特別の理由があるために写し等の供与に要する費用の全部又は一部を徴収 しないことを希望するときは、 「備考」欄にその理由を記載するとともに、その理由があるこ とを証明する書面を添付してください。 ４ 送付による交付を希望する場合には、□にレ印を付けてください。
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