特別区民税 特別徴収税額の納期の特例に関する申請書 都 民 税 受付印 記入例 （ △△ 年 ○○ 月 ×× 日提出） 豊島区長あて 住所または 所在地 豊島区東池袋△－△－△ 電話番号 03-3981-△△△△ 氏名または 名称 株式会社○○○○○商事 特別徴収義務者 指定番号 △△△△△△ １．申請者 印 地方税法第321条の５の２の規定による特別区民税・都民税特別徴収税額の納期の特例について承認を申請します。 ２．特例の適用を受けようとする税額 ３．申請日前、過去6か月間についての 各月末の給与の支払いを受ける者の人員 および各月の支払金額 （外書（上段）は臨時勤務者に関するもの） 平成 △△ 年 ６ 月以降の特別徴収税額 （※申請書の受理月以降となります） 年月 △▲年１２月 △△年 １月 △△年 ２月 ４．上記３．欄のうち（外書を除く）、 豊島区に住所を有する者の氏名 ５． （１）現に住民税の滞納がある場合、 または最近において著しい納入遅延の 事実がある場合、その理由の詳細 （２）申請日前、過去1年以内に納期の特例 を取り消されたことがある場合には、 その年月日 支払人員 外 １ 人 ５ 人 外 １ 人 ５ 人 支払金額 100,000 年月 円 1,500,000円 100,000 円 1,500,000円 外 人 ５ 人 豊島太郎、豊島花子 1,500,000円 △△年 ３月 △△年 ４月 △△年 ５月 支払人員 支払金額 外 人 ５ 人 1,500,000円 外 人 ５ 人 1,500,000円 外 人 ５ 人 1,500,000円 申請についての注意事項 （１） この申請書は、特別徴収税額の納入先の区市町村に提出してください。 （２） 「1.」欄には、申請者が個人である場合にはその住所及び氏名を、法人である場合には本店又は主たる事務所の所在地及び法人名並びに代表者氏名を それぞれ記入して下さい。 ただし、個人の住所地又は法人の本店若しくは主たる事務所以外の事務所又は事業所等で市民税及び県民税の特別徴収及び納入を行っているものが 申請者である場合には、その事務所又は事業所等の所在地及び名称並びに当該事務所等の責任者氏名を記入してください。 （３） 「2.」欄には、特例の適用開始を希望する年月を記入してください。 （４） 「3.」欄には、申請の日前６月間の各月末の人員と、各月の給与の金額（賞与等の臨時の給与の金額を含む。）とを記入してください。 ※豊島区への納税者分についてのみの内容ではありませんので、ご注意ください。 （５） 「5.」欄には、該当する場合に限り、必要事項を記入してください。 （６） 納期の特例の承認を受けた後、給与の支払いを受ける者が、常時10人未満でなくなった場合には、「特別区民税・都民税徴収税額の納期の特例の要件を 欠いた場合の届出書」（豊島区ホームページからダウンロードできます）をご提出ください。 この書類の送付先・問合せ先 170-8422 東京都豊島区東池袋1丁目18番1号 豊島区役所 税務課 整理第二係 TEL 03-3981-1111（代表） 内線：2341・2342
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