尼崎市非常勤嘱託員採用試験申込書 受 ※ 験 番 号 裏面の＜ 記入上の注意事項＞をよ く読んで記入して下 さい。（※印の欄は記入しないで下さい。） 性 ふりがな 氏 試 験 区 分 別 健康管理支援 員 名 生年月日 昭和・平成 〒 住 所 電 話 ( 学 年 日 年 齢 連 絡 先 ( − 名 学 部・学 科 名 学 歴 勤務先（携わっていた業務内容） 在 ( ) 職 ( ) 歴 ( ) ( ) ( ) 資 格・免 称 職 ) 在 中学校 名 歳 − ) 校 月 ＜写真貼付欄＞ ①写真は、３ヶ月以内に 脱帽、正面向、上半身を 撮影したもので本人と確 認できるものが必要で す。 ②大きさは、縦４cm、横 ３cm です。 ③不鮮明なもの、その他 受験写真として適切でな いものは受付できませ ん。 学 期 年 月 至：昭和・平 成 年 月 自：昭和・平 成 年 月 至：昭和・平 成 年 月 自：昭和・平 成 年 月 至：昭和・平 成 年 月 自：昭和・平 成 年 月 至：昭和・平 成 年 月 期 間 雇 用 形 態 年 月 □ 正 社 員 □ そ の 他 至：昭和・平成 年 月 ( 自：昭和・平成 年 月 □ 正 社 員 □ そ の 他 至：昭和・平成 年 月 ( 自：昭和・平成 年 月 □ 正 社 員 □ そ の 他 至：昭和・平成 年 月 ( 自：昭和・平成 年 月 □ 正 社 員 □ そ の 他 至：昭和・平成 年 月 ( 自：昭和・平成 年 月 □ 正 社 員 □ そ の 他 至：昭和・平成 年 月 ( 得 年 修学年限 間 自：昭和・平 成 自：昭和・平成 取 平成 − 月 日 年 月 修学区分 卒業 ３年 年 年 年 所在地（市町村まで） 退 日撮影 卒･卒見･中退 卒･卒見･中退 卒･卒見･中退 職 理 由 月 日 ) ) ) ) ) 名 称 取 得 年 許 昭和・平成 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 （裏面記載あり） 活動期間 関係機関 等におけ る活動歴 勤務機関等 年 月 ∼ 年 月 年 月 ∼ 年 月 年 月 ∼ 年 月 年 月 ∼ 年 月 年 月 ∼ 年 月 年 月 ∼ 年 月 業務内容 志望動機 次の質問に答えてください。 （いずれかを○で囲んでください） 該当しない あなたは、地方公務員法第１６条に規定する欠格条項に該当しませんか。 ・ 該当する 地方公務員法第１６条（欠格条項）のいずれかに該当する人は申込みができません。 (1) 成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む。） (2) 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 (3) 尼崎市職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者 (4) 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを 主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者 通勤時間 約 扶養家族数（配偶者を除く） 時間 分 人 配偶者 配偶者の扶養義務 有 ・ 無 有 ・ 無 申込書の記載事項は事実に相違ありません。 平成 年 月 日 申込者氏名 ※ ㊞ （本人自署のこと） ※受付印 〔申込書記入上の注意事項〕 必ず申込者本人が記入してください。 記載事項に不正があると尼崎市非常勤嘱託員として採用される資格を失うことがあります。 記載事項は、申込日現在で記入してください。ただし、年齢は平成２８年６月１日現在の年齢を記入してください。 黒のインク又はボールペンを用いて楷書でていねいに記入してください。 数字は、算用数字を使用してください。 ※の欄は記入しないでください。 「性別」欄には、「男」又は「女」と記入してください。 「学歴」欄には、卒業見込みを含めて中学校卒業以降の学歴・学部・学科名及び在学期間等を記入してください。 「職歴」欄には、予備校、各種学校（専門学校など）、自営、アルバイトも含めて記入してください。 「資格・免許」欄には、取得見込みを含めて記入してください。 「関係機関等における活動歴」には、保健師、精神保健福祉士としての活動の経験があれば、活動期間ごとに、具体的に記 入してください。 12 「志望動機」欄には、なぜ尼崎市で働きたいのか、なぜその職務を希望するのかなどの動機について記入してください。 13 欠格条項の質問について、「該当しない」又は「該当する」のいずれかを○で囲んでください。 14 最後に、申込書を記入した日付と氏名を申込者本人が自署してください。 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 11
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