（表）特別区民税都民税 ① 平成年月日（宛先）東京都板橋区長申特別徴収税額の納期の特例に関する申請書住所又は所在地請氏名又は名称者法人番号又は個人番号特別徴収義務者指定番号印電話番号（右詰めで記載してください。）特別区民税及び都民税特別徴収税額の納期の特例についての承認を申請します。 ② 特例の適用開始を希望する年月分平成年・ ③ 申請の日前６か月間の各月末の給与の支払を受ける者の人員及び各月の支払金額月月分以後の特別徴収税額円年月・・・・・ ③欄のうち申請先に住所を有するものの氏名 ④ 人年 ○現に特別区民税等の滞納があり、又は最近において著しい納入遅延の事実がある場合で、それがやむを得ない理由に因るものであるときはその理由の詳細 ○申請の日前１か年以内に納期の特例についてその承認を取り消されたことがある場合にはその年月日人円裏面を見て記入して下さい。（裏）（備考）１この申請書は、特別徴収税額の納入先の各区長に提出して下さい。２「①」欄には、申請者が個人である場合はその住所、氏名及び個人番号を、法人である場合は本店又は主たる事務所の所在地、法人名及び法人番号並びに代表者氏名を記入して下さい。ただし、個人の住所地又は法人の本店若しくは主たる事務所以外の事務所又は事業所等で特別区民税及び都民税の特別徴収及び納入を行っているものが申請者である場合は、その事務所又は事業所等の所在地、名称及び法人番号並びに当該事務所等の責任者氏名を記入して下さい。３「②」欄には、特例の適用開始を希望する年月を記入して下さい。４「③」欄には、申請の日前６ケ月間の各月末の人員と、各月の給与の金額（賞与等の臨時の給与の金額を含む。）を記入して下さい。５「④」欄には、該当する場合に限り必要事項を記入して下さい。