様式第5(第6条関係) 請 求 書 (ポ ス タ ー の 作 成) 高浜市の議会の議員及び長の選挙における選挙運動用ポスターの作成の公営に関する条例第4条 の規定により、次の金額の支払を請求します。 平成 年 月 高浜市長 吉 日 岡 初 浩 殿 氏名又は名称及び住所並びに法人 にあってはその代表者の氏名 印 記 1 請求金額 2 内 円 訳 別紙請求内訳書のとおり 3 平成２７年 ４月２６日執行高浜市議会議員一般選挙 4 候補者の氏名 5 金融機関名、口座名及び口座番号 金 融 機 関 名 本・支店名 金融機関コード 支店コード 預 金 種 別 口 座 番 号 ふ り が な 口 座 名 備考 1 この請求書は、候補者から受領したポスター作成枚数確認書及びポスター作成証明書とともに 選挙の期日後速やかに提出してください。 2 候補者が供託物を没収された場合には、高浜市に支払を請求することはできません。 (別紙) 請 求 内 訳 書 (ポ ス タ ー の 作 成) 選挙区におけるポスター 掲示場数 作 単価 (A) 円 成 枚数 (B) 枚 金 額 金額 (A)×(B)＝(C) 円 ７ ８ 基 単価 (D) 円 2,819 準 限 枚数 (E) 枚 度 額 金額 (D)×(E)＝(F) 円 請 単価 (G) 円 求 枚数 (H) 枚 箇 金 所 額 金額 (G)×(H)＝(I) 円 備考 1 「選挙区におけるポスター掲示場数」の欄には、ポスター作成証明書の「当該選挙区における ポスター掲示場数」欄に記載されたポスター掲示場数を記載してください。 2 (D)欄には、次により算出した額を記載してください。 18万円＋510円48銭 ポスター掲示場数 ＝単価……1円未満の端数は切上げ ポスター掲示場数 3 (E)欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。 4 (G)欄には、(A)欄と(D)欄とを比較して少ない方の額を記載してください。 5 (H)欄には、(B)欄と(E)欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。
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