特別区民税特別徴収税額の納期の特例に関する申請書都民税受付印（年月日提出）給与支払者の法人（個人）番号 ① 申千代田区長特指住所または所在地請殿者氏名または名称印 ○ 別電徴定収話義番務番者号裏号を面見特別区民税および都民税特別徴収税額の納期の特例についての承認を申請します。 ② 特例の適用を受けようとする税額年月（ ③ 申請の日前6か月間の各月末の給与の支払を受ける者の人員お月て日納入分）以後の特別徴収税額年・月 (外人) ( 外円 ) 年・月 (外人) ( 外円) 記入よび各月の支払金額(上部外書は臨時勤務者に係るもの) 年・月 (外人) (外円) 年・月 (外人) ( 外円) す年・月 (外人) (外円) 年・月 (外人) ( 外円) (一)現に特別区民税等の滞納がありまたは最近において著しい納入遅延の事実がある場合においてそれがやむを得ない理由に因るものであるときはその理由の詳細 (二)申請の日前１か年以内に納期の特例についてその承認を取り消されたことがある場合にはその年月日処 ※ 区処理欄理承却区認下分却下の理由こと ③欄のうち(上部外書をのぞく)申請先に住所を有するものの氏名 ④ る起案年月日整決裁年月日記施行年月日徴部長課長係員記長係通作理簿入収簿入知書成（備考）１この申請書は、特別徴収税額の納入先の各区長に提出すること。２「①」欄には、申請者が個人である場合にはその住所および氏名を、法人である場合には本店または主たる事務所の所在地および法人名ならびに代表者氏名をそれぞれ記入すること。法人番号欄には給与支払者の法人番号を記入すること。ただし、給与支払者が個人である場合には個人番号を記入すること。ただし、個人の住所地または法人の本店もしくは主たる事務所以外の事務所または事業所等で特別区民税および都民税の特別徴収および納入を行っているものが申請者である場合には、その事務所または事業所等の所在地および名称ならびに当該事務所等の責任者氏名を記入すること。３「②」欄には、特別の適用開始を希望する年月を記入すること。４「③」欄には、申請の日前６か月間の各月末の人員と、各月の給与の金額（賞与等の臨時の給与の金額を含む。）とを記入すること。５「④」欄には、該当する場合に限り必要事項を記入すること。６ ※欄には記入しないこと。