≪資料２－1 ≫ 蓮田市在宅医療・介護代表者会議【平成26年度第2回】意見要約 ■検討課題・議題に対する意見 検討課題 方 策 提 案 提案に対する意見 検討課題① 副主治医、診診 「24時間365日の 連携の確立 診療体制の構 築」 提案１ 「医師会の主導 で相互扶助の当 番制を敷く」 ○蓮田市医師会の中で、在宅診療を行っている医師はそれほ ど多くない。訪問診療を行う医師を探すことが一番先なのでは ないか。24時間365日対応しなくてはいけないというハードル や蓮田に住んでいないということが訪問診療に手を出せない 理由ではないか。 ○実際には、訪問看護の方の訪問で対応できたりしてどうして も医師が訪問しなくてはいけないケースはあまり多くない。まず は、体制を整えないと訪問診療を行う医師が増えない。 ○在宅医のマンパワーは圧倒的に不足しているので、当番制 をつくるのであれば、対象者を限定して（一人では歩いて外出 できない人等）始めるのが良いと考える。 検討課題① 病院との連携 「24時間365日の 診療体制の構 築」 提案２ 「地区医師会単 位で病院と医師 会の連携会議を 開き、顔の見える 関係を築く」 ○一番大切なことと考えるが、「顔の見える関係」については、 受ける側と行う側とが通常の連絡や対応において、心と心の命 綱がつながっているという実感が得られる体制を目指していく べき。 ○比較的実現しやすい提案と考える。顔の見える関係づくりは とても大切なことで、回を重ねるごとに本音が言えるということも ある。 ケアマネジャーに 提案３ 検討課題② 歯科診療の理解 「ケアマネ連絡会 「歯科と多職種と を深めてもらい、 にて勉強会を開 の連携」 在宅歯科診療を き、訪問歯科診 ○比較的実現しやすい提案と考える。 必要としている患 療についての理 者を診療につな 解を深めてもら げる。 う。」 検討課題③ 医療機関との情 「訪問薬剤にお 報共有を密にす ける病院、診療 る 所との連携」 検討課題④ 「訪問看護ス テーション同士 の横のつながり」 定例会の開催 （名簿作成、ス テーションの特徴 理解、研修、交流 会） 提案４ 「市が情報共有シ ステムをつくるた め、薬剤師会が ○比較的実現しやすい提案と考える。顔の見える関係づくりは 事例検討会を定 とても大切なことで、回を重ねるごとに本音が言えるということも 期的に開いて、 ある。 薬剤師と医師の 顔の見える関係 をつくる。」 提案５ 「在宅医療連携 推進協議会へ働 ○比較的実現しやすい提案と考える。 きかけて訪問看 護部会を発足さ せてもらう。」 検討課題⑤ 医療と介護の情 提案６ 「病院と在宅・施 報共有の仕組み 「情報共有シー 設スタッフとの連 をつくる トを作成する」 携」 ○介護支援専門員や訪問介護の担当者としては、現場レベ ルでは医療と介護の連携という点でまだまだと認識している。 共有シートが作成されると医療との情報共有ができると考え る。 ○介護支援専門員が医師に担当者会議への出席を依頼する のは躊躇するところがあるので、共通の連携シートがあれば情 報を共有しやすくなると考える。 ○共有する情報量の検討が必要。情報欄の記入が多いと記 入する人の負担が大きく、簡素化すると活用されない恐れがあ るため。 検討課題 方 策 提 案 提案に対する意見 ○在宅歯科診療を行う中で一番困ることは、在宅で診療を行う 方のほとんどが有病者であり、その詳細を知らないまま不安の 中で歯科診療を行ってる。情報シートやクラウドで情報が得ら れたら非常に安心して歯科診療が行える。 ○基礎疾患を把握できずトラブルの危険性をはらんでいること が、訪問歯科診療が広がらない要因の一つかもしれない。 ○お薬手帳をクラウドで管理するシステムの導入について検 討が進んでおり、さらに、介護状況等、詳細な情報を載せると いう計画がある。蓮田、白岡に声をかけて導入を図る計画をし ている。 ○薬剤師は薬局におり、在宅での情報が入ってこないのが実 情。 ○情報共有シートは、在宅医療連携推進協議会でフォーマッ トを作成してもらい、代表者会議では策に繋げていければよい と考える。 ○訪問看護師として訪問する中で、日常生活の情報把握が難 しい状況にある。医師や看護師、ヘルパーなど知りたい情報 は共通点があると思うので、誰もがわかりやすい共通シートが できるとよい。 検討課題⑤ 「病院と在宅・施 設スタッフとの連 携」 情報の共有（連 携シート、サービ ス担当者会議等 による） 在宅医療・介護 連携支援セン ターのあり方に ついて 提案８ 「医師会を通じて サービス担当者 会議の重要性を 知ってもらう」 ○介護支援専門員が医師に担当者会議への出席を依頼する のは躊躇するところがあるので、共通の連携シートがあれば情 報を共有しやすくなると考える。 ○サービス担当者会議については、医師は忙しく、参加が難 しい時もあると思うが、病院内で開催すると利用者さんや患者 さんも安心できるようなので、開催が望まれる。しかし、診療所 の医師は、現実的に会議への参加は難しいと思うので、意見 聴取できる方法の検討が必要と考える。 ○認知症を持つ方の場合、医療が必要な状態であったり、介 護が必要な状態であったり、また、その両方が必要な状態で あったりと非常に変化が著しい状況の患者様が多いため、在 宅医療介護連携支援センターがあり、コーディネート役の存在 が非常に大きいのかと感じている。医療、介護、他の地域資源 など、どんなサービスが必要なのか、介護者も何が必要なのか 分かりにくい状況の中で、それを把握して、コーディネートして 患者さんの状態にあったサービスに繋げていける人が重要 で、人材育成の必要性を感じる。小規模で、試行的に支援セ ンターを設置し、人材育成を図ることも必要であると思う。 ■その他の意見 意 見 ○平成27年度は、県で地域医療構想ガイドラインを作成し、平成28年度からは病院に地域でどのような病床機能を 担っていくのかについて話し合っていただくことになる。さらにその中で開業医と病院の医師で十分な意思疎通の上、 共に地域での在宅医療を作り上げていくことになる。今後もこれらの情報を発信しながらこの地域における在宅医療の 在り方を話し合っていきたい。 ○今後、在宅療養される方が増えてくる中で、患者本人は医師等がケアしていくが、介護者の負担はかなり大きい。民 生委員が介護者の心のケアをし、地域で支えたい。 ○薬剤師会としては、外来でずっと見てきた患者さんが外来通院できなくなって在宅療養となっても、継続してみてい くというのが本来の考えである。 ○敷居が高くて訪問歯科医を呼べないという声も聞くが、おいしいものを食べるというのは要介護者の楽しみと聞く。敷 居は高くないので、訪問歯科を利用してほしい。 ○平成２７年４月から介護報酬の改定がある。介護報酬が下がると、地域によっては、一つの事業所で医療も介護も24 時間カバーできる状況にはない。また、事業所間で連携しながら24時間カバーしましょうという提案もあるが、実際には その仕組みが見えてこない。医師も介護職員も少ない状況のため、行政も事業所も市民も一体となって在宅医療・介 護の推進をしていく必要がある。
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