モニター01
2015年度
区域モニター応募用紙
(区域モニターの主な活動)
・区域委員会が必要に応じてアンケートを行いますので、その質問にお答えいただきます。
※場合によっては、アンケートの依頼が1度も無い場合もありますので予めご了承ください。
区域委員会 事務局行き
申込日
20
年
月
日
組合員番号
(フリガナ)
氏名・性別
住所
( 男 ・ 女 )
〒
連絡先
－
TEL (
)
－
FAX (
)
－
＠
メールアドレス(メールでの配信を希望される方)
(　)メール
参加方法
(　)用紙(共同購入配達時)
※ご希望の項目に○を付けてください。
(　)用紙(店舗サービスカウンター)
(　)用紙(郵送)
①応募動機を記入してください。
②エフコープに対する要望や意見がありましたら記入してください。
※組合員番号は、りんごカードおよびポイントカードに記載しています。
※お預かりした個人情報は、区域モニターの活動に関する連絡のために使用いたします。その他の目的には使用いたしません。
受付
月
日
事務局
月
日
区域委員会
月
日
(原本保管)
エフコープ生活協同組合　2015.03更新

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