【記載方法】様式第3号 H27年度前金払い請求用

【記載方法】様式第3号
H27年度前金払い請求用
グレーの塗りつぶし部分を全てご記入ください。
各項目の詳細は下記吹き出し部分を参照ください。
記入漏れや記入間違い等がある場合、再提出となる
場合がありますので、よく確認の上提出してください。
岩手県知事
様
（様式第３号）
平成
年
代理人申請不可
平成27年度の支給額決定通知書(県から届いた様式第4号)
に記載の日付と番号を記入 ※変更があった場合は最新の
もの※
所
名
称
代表者
日
平成27年度の支給額決定通知書(県から届いた
様式第4号)の日付以降で、本申請書を提出する
日付を記入
(申請書類はすべて同じ日付で統一)
知事名を記入
住
月
職
及び
氏
名
印
申請者の住所、名称、代表権
を持つ人の職名と氏名を記入
代表者印を押印(角印不可)
個人事業主の場合は私印も可
平成27年度事業復興型雇用創出助成金【雇入費】実績報告書
※原則的に初回申請時(認定
平成
年
月
日付け岩手県指令雇労第
号で支給決定のあった時)と同内容を記入
標記助成金について、岩手県事業復興型雇用創出助成金支給要領第 10の規定により、初回申請時(認定時)と内容を
変更する場合は「事業復興型
下記のとおり報告します。
雇用創出助成金に係る申請書
【内訳】欄の合計人数を記入
記
等記載事項変更届出書」に変
更内容を記入し、本様式には
１助成対象労働者の状況
変更後の内容を記入
助成対象労働者数：
名
【内訳】
短時間労働者以外の者
合
計
新規雇用者数
名
名
名
再雇用者数
名
名
名
名
名
名
合
２
短時間労働者
計
１のうち自己都合による離職の状況
自己都合により離職した助成対象労働者数：
名
平成27年度に認定を受け
た助成対象労働者の人数を
記入
※平成27年4月1日以降に
離職した労働者も人数に含
めて記入すること
平成27年4月1日以降の離職者
がいない場合は「0名」と記入
【内訳】
番号
※
離職年月日
補充の有無
補充年月日補充者「有」の場合は、助成対象労働
者一覧(県から届いた様式第8号)の裏面
「⑪支給対象期間」の初日を記入
「番号」欄には、助成対象労働者一覧（様式第８号）の当該助成対象労働者
の番号を記載してください。
３
添付書類
（1）助成対象労働者一覧（様式第８号）
離職者に対し、補充者が認定になっている場合
には「有」と記入
補充者がいない場合は「無」のみ記入
（2）補充助成対象労働者に係る書類
ア
雇用契約書又は労働条件通知書の写し
イ今年度支給対象となっている労働者のうち、平成27年4月1日以降平成28年3月30
日までに自己都合により離職した労働者の番号と離職年月日を記入(雇止め、事業主
イ雇用保険被保険者資格等確認通知書の写し又は雇用保険事業所
被保険者台帳
都合離職の場合と離職者がいない場合は記入不要)
の写し
（3）助成対象労働者の勤務状況が確認できる書類の写し（出勤簿（タイムカード）及
ロ離職者が複数名いる場合は、行を増やすか、様式第8号の番号のみ記入し(2，5，6
など)詳細は別紙(任意様式)にまとめて添付
び賃金台帳その他これに類する書類）
【申請書作成上の留意点】
・平成27年度事業復興型雇用創出助成金年度
支給額決定通知書(様式第4号)が県から届いている
必要があります。
●手書きにて作成の場合
・黒のボールペンで記入(フリクションペン使用不可)
・訂正個所は二重線を引き、その上に訂正印(申請印)を押印
・修正液・修正テープ使用不可

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