不慮の災害共済診断書記載例 様式第８号 診 断 この様式は入院に係る 共済金を請求するため の診断書です 書 秋田県市町村総合事務組合提出用 住 傷 病 者 受傷年月日 氏 所 ○○町○○１丁目３－５ 災害に係る 受傷年月日 秋 田 三 郎 32 年 ３ 月 ４ 日（ 59 歳 ） 及 び 受 傷 の 原因等が記 年 １ 月 13 日 受傷の原因 入されてい 転倒 ない場合は 右大腿骨転子下粉砕骨折 共済金の支 自転車事故の場合は「自転車で転倒」等具体的 払 い が で き に記載してください。 ません 男 ・ 女 名 平 成 28 傷病名及び受傷部位 明 治 ・大 正 ・ 昭 和 ・ 平 成 また、不慮の災害の場合は「転倒」や「転落」 等、外因性が確認できるよう記載してください。 治 療 期 間 平 成 28 １ 月 年 13 日 ～ 平 成 28 年 ５ 月 10 日 入院に係る 期間が明記 されている こと （ 上 記 治 療 期 間 の う ち 受 傷 の 原 因 に 因 る 入院 期 間 ） 入院治療 平 成 28 年 １ 月 13 日 ～ 平 成 28 年 ４ 月 ２ 日 （ 81 日 ） 実通院治療日 月 月 月 月 月 月 月 月 １ 16 １ 16 １ 16 １ 16 １ 16 １ 16 １ 16 １ 16 実 治 療 日 に ○ 印 を し て く だ さ い 。 ２ 17 ２ 17 ２ 17 ２ 17 ２ 17 ２ 17 ２ 17 ２ 17 通 転 ※ 帰 ３ 18 ３ 18 ３ 18 ３ 18 ３ 18 ３ 18 ３ 18 ３ 18 ４ 19 ４ 19 ４ 19 ４ 19 ４ 19 ４ 19 ４ 19 ４ 19 院 ５ 20 ５ 20 ５ 20 ５ 20 ５ 20 ５ 20 ５ 20 ５ 20 治 ６ 21 ６ 21 ６ 21 ６ 21 ６ 21 ６ 21 ６ 21 ６ 21 ７ 22 ７ 22 ７ 22 ７ 22 ７ 22 ７ 22 ７ 22 ７ 22 療 実 ８ 23 ８ 23 ８ 23 ８ 23 ８ 23 ８ 23 ８ 23 ８ 23 ９ 24 ９ 24 ９ 24 ９ 24 ９ 24 ９ 24 ９ 24 ９ 24 日 平 成 28 年 ５ 月 10 日 10 25 10 25 10 25 10 25 10 25 10 25 10 25 10 25 11 26 11 26 11 26 11 26 11 26 11 26 11 26 11 26 12 27 12 27 12 27 12 27 12 27 12 27 12 27 12 27 13 28 13 28 13 28 13 28 13 28 13 28 13 28 13 28 14 29 14 29 14 29 14 29 14 29 14 29 14 29 14 29 数 15 30 15 30 15 30 15 30 15 30 15 30 15 30 15 30 合 計 日 計 日 計 日 計 日 計 日 計 日 計 日 計 日 31 31 31 31 31 31 31 31 計 日 治癒・継続・中止・その他（ ） こ の 診 断 書 （ 様 式 第 ８ 号 ） は 、 通 院 及び 入 院 を 証 明 す る も の で す 。 後 遺 障 害 に 該 当 す る 場 合 は 、 後 遺 障 害診 断 書 （ 様 式 第 ８ 号 の ２ ） を 使 用 し て く ださい。 上記のとおり診断いたします。 年５ 月 15 日 所 在 地 ： ○○町中央通り５丁目１－１ 医 療 機 関 名 ： ○○総合病院 医師氏名： 山 5 王 一 ○○○○－○○－○○○○ 郎 山王 平 成 28 担当医師よ り上記診断 について証 , 明をもらっ てください 注意 受傷年月日、受傷の原因、入院期間や通院日等の必要項目が明記されていない診断書は使用できません。 また、入院（退院）証明書や診療計画書又は領収書等をもってこの診断書に代えることはできません。 様式第８号 診 断 書 秋田県市町村総合事務組合提出用 傷 病 者 受傷年月日 住 所 氏 名 男 ・ 女 平成 年 月 日 受傷の原因 月 日 ～ 明治・大正・昭和・平成 年 月 日（ 歳） 月 日 傷病名及び受傷部位 治 療 期 間 平成 年 平成 年 （上記治療期間のうち受傷の原因に因る入院期間） 入院治療 平成 年 実通院治療日 月 月 月 月 月 月 月 月 １ 16 １ 16 １ 16 １ 16 １ 16 １ 16 １ 16 １ 16 ※ 帰 日～ 平成 年 月 日（ 日） 実 治 療 日 に ○ 印 を し て く だ さ い 。 ２ 17 ２ 17 ２ 17 ２ 17 ２ 17 ２ 17 ２ 17 ２ 17 通 転 月 平成 ３ 18 ３ 18 ３ 18 ３ 18 ３ 18 ３ 18 ３ 18 ３ 18 ４ 19 ４ 19 ４ 19 ４ 19 ４ 19 ４ 19 ４ 19 ４ 19 院 年 ５ 20 ５ 20 ５ 20 ５ 20 ５ 20 ５ 20 ５ 20 ５ 20 治 月 ６ 21 ６ 21 ６ 21 ６ 21 ６ 21 ６ 21 ６ 21 ６ 21 ７ 22 ７ 22 ７ 22 ７ 22 ７ 22 ７ 22 ７ 22 ７ 22 療 実 ８ 23 ８ 23 ８ 23 ８ 23 ８ 23 ８ 23 ８ 23 ８ 23 ９ 24 ９ 24 ９ 24 ９ 24 ９ 24 ９ 24 ９ 24 ９ 24 日 日 10 25 10 25 10 25 10 25 10 25 10 25 10 25 10 25 11 26 11 26 11 26 11 26 11 26 11 26 11 26 11 26 数 12 27 12 27 12 27 12 27 12 27 12 27 12 27 12 27 13 28 13 28 13 28 13 28 13 28 13 28 13 28 13 28 14 29 14 29 14 29 14 29 14 29 14 29 14 29 14 29 15 30 15 30 15 30 15 30 15 30 15 30 15 30 15 30 合 計 日 計 日 計 日 計 日 計 日 計 日 計 日 計 日 31 31 31 31 31 31 31 31 計 治癒・継続・中止・その他（ 日 ） この診断書（様式第８号）は、通院及び入院を証明するものです。 後遺障害に該当する場合は、後遺障害診断書（様式第８号の２）を使用してくだ さい。 上記のとおり診断いたします。 平成 年 月 日 所 在 地： 医療機関名： 医師氏名： 5 ,
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