【記載例】様式第２号グレーの塗りつぶし部分を全てご記入ください。各項目の詳細は下記吹き出し部分を参照ください。（様式第２号）記入漏れや記入間違い等がある場合、再提出となる場平成２７年月日合がありますので、よく確認の上、提出してください。岩手県知事達増拓也本申請書を提出する年月日を記入（申請書類はすべて同じ日付で統一）様申請者の住所・名称を記入代表権をもつ人の職名と氏名を記入 ※様式第 1 号と同じ内容を記入住所名称代表者職及び氏名印代表者印を押印（角印不可）個人事業主の場合は私印も可 ※様式第平成27年度事業復興型雇用創出助成金（変更）年度支給額決定申請書1 号と同じ印を押印このことについて、平成27年度の事業復興型雇用創出助成金の支給決定を受けたいので、岩手県事業復興型雇用創出助成金支給要領第７第３項の規定により、下記のとおり申請します。記１助成対象事業所助成対象事業所の住所・名称を記入様式第 1 号の「1 事業主・助成対象事業所」（助成対象事業所）欄と同内容を記入）住所：名称：２助成対象労働者の状況助成対象労働者数：様式第 1 号 (第 1 面）「３助成対象労働者の状況」【内訳】欄の合計人数を記入 ※変更申請の場合は、変更前の人数を括弧書きする名【内訳】短時間労働者以外の者計名名名再雇用者数名名名名名名 ※ 計変更支給認定申請の場合は、変更前を括弧書きで記載してください。支給認定番号平成 ※ 合新規雇用者数合３短時間労働者年月日雇労第号様式第 1 号 (第 1 面 )「３助成対象労働者の状況」【内訳】欄と同内容を記入 ※変更申請の場合は、変更前の人数を括弧書きする継続年度の申請の場合、当該申請に係る支給認定通知の番号を記載してください。４添付書類（1）助成対象労働者一覧（様式第８号）（2）雇用保険事業所別被保険者台帳・変更申請及び継続申請の場合：直近の県様式第２号（事業復興型雇用創出助成金支給認定通知書）の右上に記載の日付、及び認定番号を記入の右上に記載の日付、及び認定番号を記入【申請書作成上の留意点】 ●手書きにて作成の場合・黒のボールペンで記入・訂正個所には二重線を引き、その上に訂正印（申請印）を押す・修正液・修正テープ使用不可