記入例 □枠内を漏れなく記入してください ※印字内容に誤りがある場合，該当箇所を二重線で取消し 押印のうえ,正しい内容を黒色で記入してください ①職員の配偶者の有無を記入 ②岡山大学で勤務する配偶者及び被扶養者の 氏名・生年月日を記入 ③小学校就学前の子は年齢,学生は学年を記入 ※去年の現況確認から現在までに離職を理由 に認定された者は離職日も記入 ② ⑤ ③ 昭和○○年○月○日 平成▲▲年▲月▲日 平成△△年△月△日 昭和□□年□月□日 ① 昭和●●年●月●日 無職 ○.3.31 退職 ④ ０ 有 アルバイト 72 万 有 ○ 大学２年 有 ０ 老齢年金26万 無職 家賃収入36万 ⑥ 有 ④H28.9～H29.8 月の総収入見込額を記入 ※収入がない場合は「０」 「無し」と記入 ※年金・事業・株収入等がある場合は種類も記入（老齢/遺族年金・家賃等） ※事業所得等がある場合は総収入額から必要経費（別表 1 参照）控除後の額を記入 ⑤被扶養者氏名の横に ⑦ １ ◎「手当」の記載がある者は 有 有 ◎「手当」の記載がない者で税法上の扶養親族の場合は ○ ◎「手当」の記載がない者で税法上の扶養親族でない場合は 無 と記入 ⑧ 印 岡大 太郎 ⑥現在の認定に変更がない場合は ■■■被扶養者申告書以外の様式は下記ホームページから取得してください■■■ 共済⇒要件確認のため 手当⇒現況確認のため を○で囲む 岡山大学 平成２８年度における共済組合員証等の検認及び共済組合員被扶養者の要件確認並びに 扶養手当の現況確認について ⑦日付を記入 ⑧自筆で記入・押印（シャチハタ不可） http://www.okayama-u.ac.jp/user/jinji/syotetuduki/koushin/2016/kennin.html
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