属性型jpドメインネーム指定事業者変更申請書(ne)記入例 - PSI

属性型jpドメインネーム指定事業者変更申請書(ne)記入例
この申請書は ne.jp用です。汎用jp、co、or、go、ac、ed、ad、gr、地域型.jpには使用できません。
全てにご記入の上、サービス提供者の印鑑を捺印してください。
変更前指定事業者:
現在の指定事業者を記入してください。不明な場合は空欄のままで結構です。
ネットワークサービス名:
Whois上のネットワークサービス名を正確に記入してください。
JPRS Whois
http://whois.jprs.jp/
サービス提供者名：
現在のサービス提供者名を記入してください。不明な場合は現在の指定事業者へお
尋ねください。
住所：
現在JPRSへ登録されている住所を記入してください。不明な場合は現在の指定事業
者へお尋ねください。記入いただいた住所が登録住所と異なることが判明いたしま
したら、住所確認書類の提出をお願いいたします。
登録担当者名：
Whois上の登録担当者名を正確に記入してください。
申請担当者、申請者Email:
申請担当者のメールアドレス宛てへ申請の進捗状況を連絡いたします。
＜登録内容届出＞
登録情報に変更がある場合は、変更後の情報を記入してください。変更がない場合
も必ず記入してください。
組織情報
ネットワークサービス名、ねっとわーくさーびすめい、Network Service Name：
ネットワークサービス名を正式名称、ひらがな表記、英語表記で記入してくださ
い。
住所、Address：
登録住所とその英語表記を郵便番号、都道府県を含めて記入してください。
組織種別、Organization Type：
変更できません。
通知アドレス：
ドメイン情報が変更された場合、このメールアドレス宛てへ通知されます。
サービス提供者情報
代表者名：
サービス提供者が法人の場合、代表者の氏名を姓, 名の順で記入してください。個
人の場合、本人の氏名を姓, 名の順で記入してください。
登記年月日、登記地住所：
サービス提供者が法人の場合、法人設立年月日と本店の住所を記入してください。
不明な場合は、登記簿謄本で確認してください。サービス提供者が個人の場合、登
記地住所欄に住民票の住所を記入してください。
※法人で登記情報に変更がある場合、登記簿謄本の提出が求められます。
※個人で氏名、住所に変更がある場合は、印鑑証明書の提出が求められます。
登録担当者情報
サービス提供者に所属する方を記入してください。
氏名、Name：
担当者となる個人の氏名とその英語表記を姓, 名の順で記入してください。
住所、Address：
担当者の住所とその英語表記を郵便番号、都道府県を含めて記入してください。
通知アドレス：
担当者情報が変更された場合、このメールアドレス宛てへ通知されます。
技術連絡担当者情報
登録組織の方でなくても構いません。
氏名、Name：
担当者となる個人の氏名とその英語表記を姓, 名の順で記入してください。
住所、Address：
担当者の住所とその英語表記を郵便番号、都道府県を含めて記入してください。
通知アドレス：
担当者情報が変更された場合、このメールアドレス宛てへ通知されます。
経理担当者情報
今後の更新料金の請求についてこちらに連絡をいたします。登録組織の方でなくて
も構いません。
ネームサーバ情報
必ずどちらかにチェックをし、変更する場合は、新しいネームサーバ情報を記入し
てください。両方にチェックがない場合、ネームサーバ設定は解除されます。また
「変更する」にチェックがある場合でも新しいネームサーバ情報が記入されていな
い場合、設定は解除されます。
ご不明な点がございましたら、対象ドメインネームを明記の上お問合せ窓口からお問合せください。
http://psi.jp
Tel:03-3234-6921 Fax:03-3234-6915 E-mail:[email protected]
株式会社国際調達情報 Asahi Sanbancho Plaza #206, 7-1 Sanbancho, Chiyoda-ku, Tokyo 102-0075 Japan
PSI-Japan
属性型 jp ドメインネーム指定事業者変更申請書 ( ne )
株式会社国際調達情報（PSI-Japan）御中
以下の通り、属性型jpドメインネーム指定事業者を株式会社国際調達情報に変更することを依頼します。
申請日: 平成年月日
変更前指定事業者
ドメインネーム
ネットワークサービス名
㊞
サービス提供者名
住所
登録担当者名
㊞
申請担当者
㊞
サービス提供者が
法人の場合: 法人代表者印
個人の場合: 本人の印
申請者Email
＜登録内容届出＞変更がない場合も必ず記入してください。◎は必須情報です。
◎ネットワークサービス名
◎ねっとわーくさーびすめい
◎Network Service Name
組
織
情
報
◎住所
◎Address
組織種別
Organization Type
ネットワークサービス
Network Service
通知アドレス
ー
◎サービス提供者名
提
サ ◎代表者名
供
（個人の場合は本人の氏名）
者
ビ ◎登記年月日
情
ス（法人の場合のみ記入）
報
◎登記地住所
（個人の場合は住民票記載の住所）
JPNICハンドル
︵ー
サ
︶
ビ
ス
提
供登
者録
に
担
所
当
属
す者
る情
方報
に
限
り
ま
す
◎氏名
◎Name
◎電子メール
◎組織名
◎Organization
◎住所
◎Address
部署
Division
肩書
Title
◎電話番号
FAX番号
通知アドレス
1
PSI-Japan
株式会社国際調達情報
JPNICハンドル
◎氏名
◎Name
◎電子メール
技
術
連
絡
担
当
者
情
報
◎組織名
◎Organization
◎住所
◎Address
部署
Division
肩書
Title
◎電話番号
FAX番号
通知アドレス
◎氏名
◎Name
◎電子メール
経
理
担
当
者
情
報
◎組織名
◎住所
部署
Division
肩書
Title
◎電話番号
ー
サ
D
バN
情S
報
どちらかにチェックしてください
◎FAX番号
□変更する
□変更しない（現在の情報が引き継がれます）
（以下に変更後の情報を記入してください）
ホスト名1
IPアドレス1
ホスト名2
IPアドレス2
【提出書類】
ドメインネームサービス提供者が
法人の場合：指定事業者変更申請書（サービス提供者の法人代表者印が押印されたもの）及び現在の登録担当者の本人確認書類
個人の場合：指定事業者変更申請書（本人印の押印されたもの）及び現在の登録担当者の本人確認書類及びサービス提供者の本人確認書類
※本人確認書類: パスポートのコピー、運転免許証のコピー、健康保険証のコピー、住民票写し、印鑑証明書（発行から3ヶ月以内）のいずれか
※ご住所確認ができない場合等、追加で書類をご提出いただく場合がございますので、あらかじめご了承ください。
【郵送先】
〒102-0075 東京都千代田区三番町7-1 朝日三番町プラザ206 株式会社国際調達情報 JPドメイン担当宛て
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