一般財団法人　General Incorporated Foundation
港区国際交流協会
Minato International Association
協会会員・賛助会員申込書　Application for Membership
（事務局で記入）
会員番号
Year
記入日
フリガナ
ジ ヒョウキ
性別/Male・Female
氏名　/　Full Name　（ローマ字表記）
(M)
Date
男・M　女・F
生年月日/Birth Date
(Y) 19
Month
年 月　日
国籍/Nationality
携帯番号/Cell Phone
電話番号/ Phone
(D)
自宅住所/Home Address
FAX
〒
勤務先/Name of company・School
勤務先所在地/Company・School Address
〒
家族会員の方の名前/Name(s) of family members
Eメールアドレス/E-mail Address
（PC）
（携帯）
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あなたが協会でやってみたいことや、ご意見などございましたら、ご自由にお書き下さい。
会話可能言語/Language(s) spoken
年度会費
会員
1.一般　個人（￥3000）
4.法人（￥30000）
賛助会員
1.団体[一口]（￥10000）
2.家族（￥5000）
3.団体（￥15000）
5.学生　個人（￥1500） 学校名：
2.法人[一口]（￥20000）
＊申込で取得しました個人情報は、会員名簿作成並びに当財団が主催する国際交流及び外国人支援事業運営の範囲内で使用
します。決して、外部には提供いたしません。ご了承ください。

「閲覧利用申込書」（PDF）

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