在留資格認定証明書代理申請依頼書 ■下記書類をすべて同封のうえ、書留便（国際スピード郵便等）を利用して 2016 年 2 月 5 日（金）までに東洋大学国際教育センターに送付してください。【在留資格認定証明書の申請に必要な書類】 □①在留資格認定証明書代理申請依頼書（本様式） □②在留資格認定証明書交付申請書【URL：http://www.moj.go.jp/ONLINE/IMMIGRATION/16-1.html】 ※申請人用 1～3 を記入。 ※写真は貼付しない。 □③経費支弁能力証明書 ※日本語・英語以外の場合は、和訳または英訳を添付すること。＜本人が在留中の経費を負担する場合＞*本国からの送金を受けている場合も含む・本人名義の通帳の名義のわかるページと最新の残高が分かるページの写し・海外より仕送りがある場合は「送金通知書」または送金の事実が分かる通帳の写し・奨学金受給証明書＜本人以外が在留中の経費を負担する場合＞・経費支弁者の「源泉徴収票」もしくは「住民課税証明書」 □④パスポートのコピー □⑤写真（カラー・光沢・縦 4cm×横 3cm）1 枚宛先〒112-8606 東京都文京区白山 5-28-20 東洋大学国際教育センター在留資格担当氏名（漢字） Name in Chinese Character if any 氏名（カナ） Name in Katakana if any 氏名（英語） Name in English 住所（英語）*在留資格認定証明書送付先 Mailing Address of the recipient of COE 電話番号 Phone Number E メールアドレス Email Address 入学予定学部/大学院 Faculty/Graduate School 学籍番号 Student ID 受験番号 Examinee’s Number ■注意 -必要に応じて、法務省入国管理局から追加書類を要求されることがあります。 -国際教育センターが代理申請を行う在留資格は「留学」です。その他の在留資格を申請する場合は、ご自身で法務省入国管理局に申請してください。 -在留資格審査は法務省入国管理局が行うため、交付が遅れる場合や不許可となった場合は、本学は一切の責任を負いません。 -事情により東洋大学への入学を辞退する場合は、至急「在留資格認定証明書」を国際教育センターへ返送してください。