古河市スーパープレミアム商品券「笑得大使」換金請求書 平成 古河商工会議所 古河市商工会 年 月 日 御中 御中 請求者 所 在 地 事業所名 代表者名 ㊞ 電話番号 古河市スーパープレミアム商品券「笑得大使」の換金を下記のとおり請求いたします。 千万 百万 十万 万 千 百 十 一 請求金額 商品券金額 円 ※商品券裏面の指定欄に事業所名が判別できる印を押印のうえ添付すること。 金 種 枚 ５００円券 数 商品券合計金額 × 枚 円 ＝ 請求額計算表 ①商品券合計金額 ②換金手数料 ※①の１％ ③口座振込手数料 － － ④請求金額 ＝ 振込み口座 ㊞ （受領）事業所名 銀行 ・ 信用組合 金融機関名 預金種目 普通・当座・（ ） 信用金庫 ・ 農協 本店 支店・出張所 （ゆうちょ…支店番号） 口座番号 フリガナ： 口座名義 ※２回目以降の換金時には、変更がある場合を 除いて振込口座内容の記入は必要ありません。 担当者確認欄 ㊞ 同 じ 金 額 を ご 記 入 く だ さ い 記入例 古河市スーパープレミアム商品券「笑得大使」換金請求書 平成 ○年○月○日 古河商工会議所 古河市商工会 御中 御中 請求者 ・裏面に参加事業所印押印済みの、使用 済商品券を添えてご請求ください。 ・換金は口座振込のみとさせて頂きます。 ・参加事業所様にご負担頂く口座振込み 手数料は、取引銀行により異なります。 所 在 地 古河市鴻巣○○○－○○ 事業所名 古河市株式会社 代表者名 古河 一郎 電話番号 ○○－○○○○ 古 河㊞ 古河市スーパープレミアム商品券「笑得大使」の換金を下記のとおり請求いたします。 千万 百万 十万 請求金額 万 千 ￥ ３ 百 十 一 ８ ９ ５ ２ 円 商品券金額 ※商品券裏面の指定欄に事業所名が判別できる印を押印のうえ添付すること。 金 種 枚 ５００円券 数 ８０ × 商品券合計金額 ４０，０００ 円 ＝ 枚 請求額計算表 ①商品券合計金額 ②換金手数料 ※①の１％ ４０，０００ 振込み口座 金融機関名 常 陽 銀 行 ４００ － ③口座振込手数料 － ６４８ ④請求金額 ３８，９５２ ＝ 振込先金融機関 古河支店・古河南出張所・総和支店・三和支店 ３万円未満 ３万円以上 無料 無料 １０８円 ４３２円 ３２４円 ６４８円 但し、古河支店から同支店、南出張所から同出張所、総和 支店から同支店、三和支店から同支店のみ無料となります。 上記以外の本支店 常陽銀行以外の金融機関 銀行 ・ 信用組合 足利 信用金庫 ・ 農協 本店 支店・出張所 総和 （ゆうちょ…支店番号） 預金種目 普通・当座・（ フリガナ： コガシ（カ） 口座名義 ） 口座番号 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ コガイチロウ 古河市（株） 古河一郎 ※２回目以降の換金時には、変更がある場合を 除いて振込口座内容の記入は必要ありません。 担当者確認欄 ㊞ 同 じ 金 額 を ご 記 入 く だ さ い
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