SynCage Anteriore lumbale Wirbelkörperfusion Operationstechnik Dieses Dokument ist nicht zur Verteilung in den USA bestimmt. Instrumente und Implantate geprüft und freigegeben von der AO Foundation. Originalinstrumente und -implantate der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen – AO/ASIF SynCage Inhaltsverzeichnis Indikationen / Kontraindikationen 2 Präoperative Planung 3 Anteriorer Zugang 4 Anterolateraler Zugang 8 Zusätzliche posteriore Fixation 11 Bibliografie 12 Bildverstärkerkontrolle Warnung Diese Beschreibung reicht zur sofortigen Anwendung des Instrumentariums nicht aus. Eine Einweisung in die Handhabung dieses Instrumentariums durch einen darin erfahrenen Operateur wird dringend empfohlen. Aufbereitung, klinische Aufbereitung, Wartung und Pflege Allgemeine Richtlinien und Informationen zur Funktionskontrolle und Demontage mehrteiliger Instrumente sowie Richtlinien zur Aufbereitung von Implantaten erhalten Sie bei Ihrer lokalen Vertriebsvertretung oder unter: www.synthes.com/reprocessing Allgemeine Informationen zur klinischen Aufbereitung, Wartung und Pflege wiederverwendbarer Medizinprodukte, Instrumentensiebe und Cases von Synthes sowie zur Aufbereitung unsteriler Synthes Implantate entnehmen Sie bitte der Synthes Broschüre «Wichtige Informationen» (SE_023827), als Download erhältlich unter: www.synthes.com/reprocessing SYNTHES 1 SynCage Indikationen/Kontraindikationen SynCage ist ein System von Implantaten und Instrumenten für die anteriore lumbale Wirbelkörperfusion (ALIF = Anterior Lumbar Interbody Fusion). Es wurde für folgende Zwecke entwickelt: – Distraktion des Bandscheibenraumes und Wiederherstellung der Bandscheibenhöhe, der Lordose, und somit auch Erweiterung der Foramina – Erhaltung der Integrität der Wirbelkörper-Deckplatten – Optimale Passgenauigkeit zwischen Implantat und Deckplatte, die das Risiko von Einsinken in die angrenzenden Wirbel reduziert – Unterstützung von knöchernem Durchbau durch das Implantat hindurch Indikationen Lumbale und lumbosakrale Erkrankungen, die eine segmentale Spondylodese indizieren: – Degenerative Bandscheibenerkrankungen und Instabilitäten – Ersteingriffe bei bestimmten fortgeschrittenen Bandscheibenerkrankungen – Revisionseingriffe bei Postdiskotomiesyndrom – Pseudarthrose oder erfolglose Spondylodese – Degenerative Spondylolisthesis – Isthmische Spondylolisthesis Kontraindikationen – Wirbelkörperfrakturen – Wirbeltumoren – Schwerwiegende Instabilitäten – Primäre Deformitäten 2 SynCage Präoperative Planung Präoperative Planung Vor dem Eingriff muss der gewünschte Zugang bestimmt und die passende Höhe des SynCage geschätzt werden. Der Zugang hängt von dem zu behandelnden Wirbelsäulenbereich und den Präferenzen des Chirurgen ab. Da der SynCage sowohl von anterior als auch von anterolateral eingesetzt werden kann, ist der Zugang wählbar. Die Insertionstechnik unterscheidet sich je nach gewähltem Zugang. Eine erste Schätzung der Grösse des passenden SynCage kann durch den Vergleich der präoperativen Planungsschablone mit den angrenzenden Bandscheiben auf einem lateralen Röntgenbild bestimmt werden. Die Höhe des Cages auf der Schablone ist 1 mm geringer als der entsprechende SynCage (die halbe Höhe der zwei gezahnten Oberflächen), um dem Eindringen der Zähne in die Deckplatten Rechnung zu tragen. Der SynCage muss eng anliegend und genau zwischen die Wirbelkörper-Deckplatten passen, wenn das Segment vollständig gespreizt ist. Es ist unerlässlich, den SynCage mit der grösstmöglichen Höhe zu verwenden, um die Stabilität des Segments, die aus der Spannung des Ligamentum longitudinale und des Anulus fibrosus resultiert, zu optimieren. Lagerung des Patienten Der Patient wird wie für den gewählten Zugang notwendig gelagert. Für die Behandlung von Indikationen an der unteren lumbalen Wirbelsäule von anterior wird der Patient in die Trendelenburg-Position gebracht. Wird der SynCage von anterolateral eingeführt, zum Beispiel für höherliegende Indikationen der lumbalen Wirbelsäule, muss der Patient in Rückenlage gebracht oder seitlich gelagert werden. SYNTHES 3 SynCage Anteriorer Zugang 1 Bandscheibe darstellen Für die Einführung des SynCage von anterior muss die Bandscheibe so dargestellt werden, dass auf beiden Seiten der Mittellinie (sagittale Ebene) ein Zwischenraum freigelegt wird, der der halben Breite des SynCage entspricht. Falls die Gefässe und/oder das Gewebe nicht genügend retrahiert werden können, könnte der Zugang von anterolateral indiziert sein. 2 Anteriores Fenster ausschneiden Ein rechteckiges Fenster von der Breite des SynCage in das anteriore Ligamentum longitudinale und den Anulus fibrosus schneiden. Ein SynCage-Probeimplantat (397.029–033) kann verwendet werden, um die Breite des Fensters zu messen. Da diese Strukturen für die Stabilität des behandelten Segmentes wichtig sind, müssen sie so gut wie möglich bewahrt werden. 3 Bandscheibenraum vorbereiten Durch das Fenster im anterioren Ligamentum longitudinale und Anulus fibrosus wird das Bandscheibenmaterial herausgeschnitten und die oberflächlichen Schichten der knorpelartigen Deckplatten entfernt, bis der blutige Knochen erreicht wird. Eine ausreichende Reinigung der Deckplatte ist für die Vaskularisation des Knochentransplantats massgebend. Übermässige Reinigung kann jedoch die Deckplatte schwächen, da dadurch die kompakte Knochenschicht der Deckplatte entfernt wird. Wenn möglich sollte die Deckplatte so vorbereitet werden, dass deren Wölbung der Oberfläche des Implantats entspricht. Nach der Vorbereitung der Deckplatten und nach Abschluss aller zusätzlichen chirurgischen Vorgänge wird der SynCage wie im Folgenden beschrieben in den Bandscheibenraum eingesetzt. Hinweis: Es muss genügend Material aus dem Bandscheibenraum entfernt werden, um den SynCage einzupassen, da sonst während der Implantation Bandscheibenmaterial nach posterior verschoben werden könnte. 4 4 Segment distrahieren Die Distraktion des Segments ist massgebend für die Wiederherstellung der Höhe der Bandscheibe, die Öffnung der neuronalen Foramina und die Stabilität des SynCage. Um den Bandscheibenraum vor der Implantation des SynCage zu spreizen, den Distraktorgriff für anterioren Zugang (397.081) und die Distraktorklingen (397.013 und 397.014) verwenden. Um sicherzustellen, dass der SynCage symmetrisch in den Bandscheibenraum eingesetzt wird, die Linien auf den Distraktorklingen, die die Mittellinie der Wirbelsäule anzeigen, mit der anterioren Mittellinie der Wirbelkörper in eine gerade Linie bringen. Durch Zusammendrücken des Distraktorgriffs den Bandscheibenraum spreizen. Hinweis: Der Bandscheibenraum kann auch mit SynCageProbeimplantaten (397.029–033) und /oder mit einem Wirbelkörperspreizer aufgespreizt werden. Bei Patienten, die bereits posterior instrumentiert sind, muss ein übermässiges Spreizen des Bandscheibenraumes unbedingt vermieden werden, da dies Schwierigkeiten beim Entfernen der Distraktorklingen vom Distraktorgriff bereiten könnte. 5 Grösse des SynCage-Implantats bestimmen Das SynCage-Probeimplantat, das der in der präoperativen Planung bestimmten SynCage-Grösse entspricht, auf dem geraden Griff für SynCage-Probeimplantate (397.034) befestigen. Das Probeimplantat wird zwischen den Distraktorklingen in den Bandscheibenraum eingeführt. Für den Fall, dass das Probeimplantat den Bandscheibenraum nicht ausfüllt, das nächstgrössere Probeimplantat verwenden. Sollte das Probeimplantat nicht eingesetzt werden können, das nächstkleinere Probeimplantat verwenden. Wenn das Segment vollständig aufgespreizt ist, muss das Probeimplantat eng anliegend und genau zwischen die WirbelkörperDeckplatten passen, damit die Höhe des Bandscheibenraumes erhalten werden kann, wenn der Distraktor entfernt wird. Sobald die Grösse des SynCage feststeht, kann die Distraktion temporär gelockert werden. Hinweis: Die SynCage-Probeimplantate dürfen nicht implantiert werden und müssen vor der Implantation des SynCage entfernt werden. SYNTHES 5 6 Implantat auswählen Den SynCage, der dem SynCage-Probeimplantat entspricht, auswählen. Die SynCages sind nach Grössen farbkodiert: Grösse Art. No. Farbe Implantathalter, gerade extraklein 495.307 golden 397.087 klein 495.309 blau 397.087 mittel 495.311 violett 397.087 gross 495.313 grün 397.087 495.508 hellblau 397.111 Optional XXS Den SynCage mit der passenden Höhe auf dem passenden Implantathalter befestigen. 7 Implantat mit Knochenmaterial füllen Um das Implantat mit Knochenmaterial zu füllen, den Füllblock (397.092) am SynCage mit Implantathalter befestigen. Mit dem geraden Spongiosastössel (394.570) das Knochenmaterial in das Implantat einfüllen und feststopfen. Dabei muss der SynCage vollständig gefüllt werden, so dass das Knochenmaterial aus den Löchern im SynCage hervorsteht. 8 SynCage implantieren Wenn der SynCage zur Implantation bereit ist, das Segment wieder spreizen. Die Distraktion wird durch die Verriegelungsschraube auf dem Distraktorgriff festgestellt. Der SynCage wird dann in den Bandscheibenraum eingesetzt, indem er zwischen den Distraktorklingen eingeführt wird. Es kann sein, dass der SynCage mit leichten Hammerschlägen vollständig in den Bandscheibenraum eingebracht werden muss. (Der Distraktor muss vor dem Einschlagen entfernt werden.) 6 SynCage Anteriorer Zugang 9 Instrumente entfernen Wenn sich der SynCage in der richtigen Position befindet, die Verriegelungsschraube auf dem Distraktorgriff lockern und so die Spreizung lösen. Den Distraktor vorsichtig entfernen, während der SynCage mit dem Implantathalter in der richtigen Position gehalten wird. Die Verriegelungsnute losschrauben und den Implantathalter so vom SynCage ablösen. 10 Position überprüfen Die optimale Position des SynCage befindet sich im Zentrum der Wirbelkörper-Deckplatten. Je nach Grösse der Wirbel liegt der anteriore Rand des SynCage ungefähr drei bis vier Millimeter posterior des anterioren Rands der angrenzenden Wirbel. Die Lage des SynCage zu den Wirbelkörpern in der AP-Ansicht muss mit dem Bildverstärker überprüft werden. SYNTHES 7 SynCage Anterolateraler Zugang 1 Seldrill™ Schanzsche Schrauben einbringen Die Bandscheibe freilegen, die umliegenden Gewebe und Gefässe retrahieren und den Bandscheibenraum vorbereiten. Eine Seldrill Schanzsche Schraube ⭋ 6,0 mm (294.796) in jeden Wirbelkörper, der an die zu behandelnde Bandscheibe angrenzt, einbringen. Diese Schrauben sind selbstschneidend und müssen parallel zueinander eingebracht werden. Dabei ist zu beachten, dass sie nicht zu tief eingebracht werden dürfen. 2 Distraktor für lateralen Zugang befestigen Die rohrförmigen Verlängerungsbolzen des Distraktors für lateralen Zugang (397.084) über die Schrauben führen. Hinweis: Für Patienten mit Osteoporose ist der Gebrauch des Distraktors für lateralen Zugang kontraindiziert. 3 Segment spreizen Das Segment wird aufgespreizt, indem der Griff des Distraktors im Uhrzeigersinn gedreht wird. Falls das Segment noch weiter aufgespreizt werden soll, kann zusätzlich ein Wirbelkörperspreizer verwendet werden. Der Distraktor für lateralen Zugang wird in diesem Fall verwendet, um die Spreizung zu fixieren. Es können auch SynCageProbeimplantate verwendet werden, um das Segment zu öffnen. 8 4 Grösse des SynCage-Implantats bestimmen Um die korrekte Grösse des SynCage zu bestimmen, wird das SynCage-Probeimplantat (397.029–033) in den aufgespreizten Bandscheibenraum eingesetzt. Für den Fall, dass ein genaues Anpassen nicht möglich ist, das nächstgrössere Probeimplantat verwenden. Sollte das Probeimplantat nicht eingeführt werden können, das nächstkleinere Probeimplantat verwenden. Wenn das Segment vollständig aufgespreizt ist, muss das Probeimplantat eng anliegend und genau zwischen die Wirbelkörper-Deckplatten passen, damit die Höhe des Bandscheibenraumes aufrechterhalten werden kann, wenn der Distraktor entfernt wird. Sobald die Grösse des SynCage festgelegt ist, kann die Distraktion temporär gelockert werden. Hinweis: Die SynCage-Probeimplantate dürfen nicht implantiert werden und müssen vor der Implantation des SynCage entfernt werden. 5 Implantat auswählen Den SynCage, der dem SynCage-Probeimplantat entspricht, auswählen. Die SynCages sind nach Grössen farbkodiert: Grösse Art. No. Farbe Implantathalter, gerade Implantathalter, für lateralen Zugang extraklein 495.307 golden 397.087 397.088 klein 495.309 blau 397.087 397.088 mittel 495.311 violett 397.087 397.088 gross 495.313 grün 397.087 397.088 495.508 hellblau 397.111 Optional XXS Den SynCage mit der passenden Höhe auf einem Implantathalter befestigen. Je nach Zugangswinkel wird der SynCage mit dem abgewinkelten Implantathalter für lateralen Zugang oder einem geraden Implantathalter eingesetzt. 6 Implantat mit Knochenmaterial füllen Den SynCage wie bereits beschrieben mit Knochenmaterial füllen. SYNTHES 9 7 SynCage implantieren Wenn der SynCage zur Implantation bereit ist, das Segment wieder spreizen. Der SynCage wird in den aufgespreizten Bandscheibenraum eingesetzt. Wenn nötig, kann er mit leichten Hammerschlägen vollständig in den Bandscheibenraum eingebracht werden. 8 Instrumente entfernen Wenn sich der SynCage in der korrekten Position befindet, werden der Distraktor für lateraten Zugang und die beiden Seldrill Schanzschen Schrauben entfernt. 9 Position überprüfen Die optimale Position des SynCage befindet sich im Zentrum der Wirbelkörper-Deckplatten. Je nach Grösse der Wirbel liegt der anteriore Rand des SynCage ungefähr drei bis vier Millimeter posterior des anterioren Rand der angrenzenden Wirbel. Die Lage des SynCage zu den Wirbelkörpern in der AP-Ansicht muss mit dem Bildverstärker überprüft werden. 10 SynCage Zusätzliche posteriore Fixation Posteriore Fixation Es wurde gezeigt, dass eine zusätzliche posteriore Instrumentierung mit translaminären Schrauben die biomechanische Stabilität des Bewegungssegmentes ungeachtet des Designs des ALIF-Implantats beachtlich verbessert (Oxland et al., 1997). Deshalb wird diese Technik empfohlen, um die Stabilität des SynCage zusätzlich noch zu verbessern. Die Fixation wird nach der Implantation des SynCage durchgeführt. Die Bibliografie enthält Literaturhinweise mit weiteren Angaben zu dieser Technik. Für die Behandlung von Spondylolisthese ist die Verwendung einer zusätzlichen Pedikelschrauben-Fixation angezeigt. In solchen Fällen wird die posteriore Fixation zuerst durchgeführt. Hinweis: Bei Patienten mit bereits existierender posteriorer Fixation muss eine übermässige Spreizung des Bandscheibenraums vermieden werden, da dies Schwierigkeiten beim Entfernen der Distraktorklingen bereiten könnte. Postoperative Versorgung Der Patient kann einen Tag nach der Operation mobilisiert werden. Es wird empfohlen, während den ersten drei Monaten nach der Operation ein Korsett (T.L.S.O oder L.S.O.) zu tragen. Der Patient sollte vor Aktivitäten gewarnt werden, die unnötigerweise den behandelten Bereich der Wirbelsäule belasten. Übermässige physische Aktivitäten und Trauma, die die betroffenen Wirbel beeinträchtigen, können frühzeitige Misserfolge durch Lockerung und Fraktur der Deckplatten mit sich bringen. SYNTHES 11 SynCage Bibliografie Jacobs R.R., Montesano P.X. Jackson R.P. (1989): Enhancement of lumbar spine fusion by use of translaminar facet joint screws. Spine 14 (1): 12–15 Watkins R.G. (1989): Anterior lumbar interbody fusion: Surgical technique in P.M. Lin, K. Gill (eds.) Lumbar interbody Fusion, Aspen Publishers, Inc. Rockville, USA, 107–114 Heggeness M.H., Esses S.I. (1991): Translaminar facet joint screw fixation for lumbar and lumbosacral fusion. A clinical and biomechanical study. Spine 16 (6S): S 266–S 269 Müller M.E., Allgöwer M., Schneider R., Willenegger H. (1991): Manual of internal fixation. Techniques recommended by the AO/ASIF group. Third edition, Springer-Verlag, Berlin Heiden E.A., Montesano P.X. (1996): Translaminar facet screw fixation in Manual of internal fixation of the spine. J.S. Thalgott, M. Aebi (eds.) Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia Oxland T.R., Hoffer Z., Nydegger T., Rathonyi G., Nolte L.-P. (1997): Comparative biomechanical investigation of anterior lumbar interbody cages: Central and bilateral insertion. Proceedings of the 8th Annual Meeting of the European Spine Society, Kos, Greece, 14 Aebi M., Thalgott J.S., Webb J.K. (1998): AO/ASIF Priciples in Spine Surgery. First editon, SpringerVerlag, Germany 12 08/14 DSEM/SPN/0814/0159a 016.000.085 AA Alle Rechte vorbehalten. Originalinstrumente -implantate der Dieses Dokument ist nicht zur und Verteilung in den USA bestimmt. Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen – Alle Operationstechniken sind als PDF-Dateien abrufbar unter AO/ASIF www.synthes.com/lit 0123 © DePuy Synthes Spine, ein Geschäftsbereich von Synthes GmbH. 2014. Synthes GmbH Eimattstrasse 3 CH-4436 Oberdorf www.depuysynthes.com