頭痛外来問診用紙
フリガナ
氏名：　（　才）
1．
頭痛に悩まされるようになったのはいつ頃からですか？
２．　今までに頭痛を理由に病院を受診したことがありますか？
•はい　•いいえ
３．　頭の MRI 検査をされたことがありますか？　•はい　•いいえ
はいの方、それはいつですか？
４．　頭痛の頻度はどれくらいですか？
・ほぼ毎日　・週に２～３回　・月に１～２回
・数ヶ月に１回　・ある時期に集中しておきる
・その他（　）
５．　どのような痛みですか？
・ドクドク脈打つような感じ　・キリキリ刺しこむ感じ
・締め付けられる感じ　・全体的に重い感じ
・その他（　）
６．　どの辺りが痛みますか？
・片側の目の奥（右・左）　・頭の片側（右・左）　・頭の両側　・頭全体　・前頭部　・頭頂部　・後頭部　・首すじ　・その他（　）
７．　頭痛と一緒に起こる症状はありますか？
例：吐き気・肩こり・めまい・目の充血 等
８．　現在頭痛の為に服用しているお薬はありますか？
９． 異常がある可能性が低くても念のための画像検査(頭部 MRI MRA)を
ご希望ですか？　•はい　•いいえ
•相談して決めたい
銀座内科・神経内科クリニック　

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