問診票
予約日時：
記入者： 本人 ・ 父 ・ 母 ・ 夫 ・ 妻 ・ 子 (
月
日
時
分
) ・ その他（
）
ﾌﾘｶﾞﾅ：
ご
本
人
氏名：
（男・女）
生年月日：(西暦・大・昭・平)
住所：〒
年
月
日 （
）歳
血液型(
)
－
自宅電話：
携帯電話：
[本人・家族(続柄
電話のときにクリニックの名前を出しても構いませんか
)・その他(
)]
(はい ・ いいえ)
職業または学校名:
わかる範囲で結構ですので、お答えください。
1．心配なこと・困ったこと(受診の理由)は何ですか。また、それはいつからですか。
(症状は
)
で、
2．同居の家族構成と年齢をお書きください
から
例: 母(50 歳)、弟(20 歳)
(
)
3．今までに医療機関に行かれたことはありますか。(ない・ある)
(
)歳のとき 医療機関名:
内容・結果:
4．今までにかかった主な病気やけがはありますか。
#1.病名:
…(
)才時
#2.病名:
…(
)才時
5．現在常用している薬はありますか。
ない・ある（薬剤名：
/
/
/
）
6．アレルギーはありますか。 (ない・ある)
食べ物アレルギー（食品名：
7. タバコは吸いますか。(はい
8. 酒は飲みますか。(毎日
） 薬アレルギー（薬剤名：
）
本/日 ・いいえ)
合/日 ・ほぼ毎日
合/日 ・たまに・まったく飲まない)
9. 自立支援医療・福祉手帳そのほか福祉制度を利用中の方はご記入ください。
(
)
10. その他、医師に知らせておきたいこと・ご希望があればご記入ください。
(
)
ご協力ありがとうございました。豊橋ニコニコクリニック受診時に持参ください。なお内容は診療以外の目的
には使用しません。

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