Ⅱ 応募申請者/窓口（候補者と同一の場合は、記入は不要です。） Ⅰ 候補

JVA2015応募様式（後述の必要書類確認欄を必ずご参照ください）
記入日　平成26年　月　日
Ⅰ　候補者のプロフィール
事前申込ＩＤ：
ふりがな
生年月日
氏名
（西暦）　年　月　日　（現在　歳）
ふりがな
企業名・
役職
資本金
設立年
女性
□
（西暦）　年　月　日　（設立時の年齢　歳）
従業員数
人参考情報創業社長である場合はチェック⇒□
千円（うち、正社員数）
所在地
性別
男性
□
人
第二創業である場合はチェック⇒□
※登記上と異なる場合はチェック⇒□
〒
E-Mail
TEL/FAX
企業URL
業種
※該当する業種に
「◯」を記入。
1.農業、林業
2.漁業
8.運輸業
9.卸売業、小売業
13.宿泊業、飲食サービス業
5.製造業
4.建設業
3.鉱業
10.金融業、保険業
11.不動産業、物品賃貸業
14.生活関連サービス業、娯楽業
7.情報通信業
6.電気・ガス・熱供給・水道業
12.学術研究、専門・技術サービス業
16.医療、福祉
15.教育、学習支援業
18.その他
17.サービス業
コア事業の概要
（80字以内）
決算期
主要指標
（過去3年間）
※最新の年から順に
記入。
売上高
経常利益
株主構成
千円
千円
人
(西暦）　年　月
千円
千円
千円
千円
人
(西暦）　年　月
千円
千円
人
1
2
3
4
5
その他
千円
創業・ベンチャーや
中小企業に関する (西暦）　年　月
表彰の受賞歴
千円
比率（％）
持株数（株）
（株）
（株）
（株）
（株）
（株）
（株）
（　）
名
合計
受賞年月
100
（株）
内　容
備考（続柄など）
％
％
％
％
％
％
％
％
※上位5名に候補者様が入らない場合のみ記入。
主催機関名
(西暦）　年　月
(西暦）　年　月
期　間
公的支援機関から
支援を受けたこと (西暦）　年　月～　年　月
があればその内容
※最新の年から順に
記入。
従業員数
千円
（候補者本人）
※最新の年から順に
記入。
純資産
千円
株主名
（株式会社でない場合
は出資比率がわかる
ように記載してくださ
い。）
純利益（税引前）
(西暦）　年　月
支援内容
支援機関名
(西暦）　年　月～　年　月
(西暦）　年　月～　年　月
Ⅱ　応募申請者/窓口（候補者と同一の場合は、記入は不要です。）
＜連絡窓口＞
ふりがな
氏名
ふりがな
企業名
部署・役職
所在地
〒
TEL/FAX
E-Mail
＜応募者属性＞自薦応募もしくは推薦応募か、○を付けてください。
自薦
推薦　（推薦の方はⅣについてもご記入ください）
P.1
Ⅲ　候補者ご自身や事業内容等　◆経営者ご自身について
①略歴と起業の理由、起業までのアプローチ等について、下記を踏まえてご記入下さい。
ⅰ）略歴、キャリア
ⅱ）起業の理由と起業までのアプローチ
ⅲ）創業時に直面した課題と、その課題への対応と克服方法
ⅳ）利用した支援制度や人脈等
②経営方針・運営体制（組織のマネジメント、各自の役割、チームワーク、共同経営者の存在など、創業してから成長軌道に乗せるために
いかなる方針・体制で取り組んだかなど）についてご記入下さい。
P.2
◆事業概要（誰に、何を、どのように提供するのか、ご自身の事業の概要（ビジネスモデル）をご記入ください。）
◆事業の新規性、革新性について
ご自身の事業について、下記を踏まえて事業内容をご記入下さい。
①メインターゲット
ⅰ）事業領域・顧客ターゲット
ⅱ）市場ニーズ、市場環境・規模の動向
ⅲ）競争環境（競合他社）の動向
P.3
②提供する製品・サービスの内容と特徴（新規性・革新性）
ⅰ）製品・サービスの内容
ⅱ）新規性や革新性
ⅲ）独自性、競合他社との差別化のポイント（自社の強み、弱み（事業、財務、人材等））
③顧客アプローチ、提供方法の特徴（製造（仕入）や販売の方法、マーケティング戦略等）
P.4
◆事業の成長性、将来性について
今後、事業拡大や市場開拓等に向けてどのように取り組んでいきたいかご記入下さい（事業内容・新規性・革新性の質問項目で記入頂い
た内容や特徴を踏まえて具体的にお書き下さい）。
◆社会的な影響度について
地域、社会のニーズや課題に対して、どのように対応しているかご記入下さい。（例：地域の資源や特徴を活かした製品やサービスを提供
している、地域の雇用創出やニーズに応えている等。また、地域・医療・福祉・環境・資源・雇用・教育・文化その他について、どのような点
で貢献しているか、波及効果や社会的な評価も含めてお書き下さい）
P.5
Ⅳ推薦者名/推薦機関名（各種支援機関/支援者による推薦があればご記入下さい）
推薦理由
推薦機関名
部署・役職　担当者名
連絡先
〒
推薦機関御連絡先
推薦機関御連絡先
TEL/FAX:
E-mail:
◆必要書類について、ご確認ください。
□事前申込みＩＤの取得
□本応募様式（A4、8枚以内）
□会社案内　□製品・サービスの説明資料(A4、3点以内)
□過去3年分の財務諸表（貸借対照表　損益計算書）　決算を迎えていない企業の場合は不要です。
□新聞・雑誌等の掲載記事（3点以内）　多数の場合A4、2枚程度にまとめて下さい。
[email protected] へご送信ください。
※電子メールでの送付をお願いいたします
応募様式は、ＰＤＦ化した場合、元データも一緒にご送信ください。
※メール送信は８Ｍまで、８Ｍ以上になる場合は大容量ファイル転送のサービス等をご利用ください。
Ⅴ誓約書（ご応募に際し、下記に同意いただける場合は、ご署名をお願いします（手書きでなくて結構です）。）
私は、このたび、「Japan Venture Awards」を受賞した場合、下記の誓約事項を遵守することを誓約いたします。
＜誓約事項＞
（１）過去に重大な法令違反を犯し、行政処分等を受けた事実がないこと、及び、提出資料の記載内容が事実
であり、虚偽の記載がないことを誓約いたします。
（２）次の①及び②について約束するとともに、①、②について虚偽の申告又は事実が判明した場合には、
本受賞を取り消されても異議を申しません。万が一、これにより損害が生じた場合は、一切を自己の
責任と認め、弁済の申し立て等を行わないことを約束いたします。
①自己または自社が、次の各号のいずれにも該当せず、将来にわたっても該当しないこと
１．暴力団
２．暴力団員
３．暴力団準構成員
４．暴力団関係企業
５．総会屋、社会運動等標榜ゴロまたは、特殊知能暴力集団等
６．次のいずれかに該当する関係にあるもの
イ　前各号に掲げるものが事業又は自社の経営を支配していると認められること
ロ　前各号に掲げるものが事業又は自社の経営に関与していると認められること
ハ　前各号に掲げる者に資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められること
ニ　その他前各号に掲げる者と、経営に実質的に関与している者が、社会的に非難されるべき関係に
あると認められること
②受賞後は、自己または第三者を利用して、表彰の名誉・信用を棄損する行為は行わないこと
署名
P.6

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