JVA2016 応募様式 [記載注意]応募様式の枠内の説明文を消した上で、記載してください。記載の際は、フォント書式（サイズ、字間）を変更せず、8 ペ ージ以内で作成ください。 記 入 日：平成 年 月 日 事前 申込 ID： フェイスシート １．基本情報 ふりがな 西暦 生年月日 氏名 性別 男性□ ふりがな 役職 企業名 会社設立 資本金 年 西暦 年 月 日 女性□ 月 日 創業社長である場合はチェック→□ 第二創業である場合はチェック→□ 従業員数 所在地 TEL/FAX e-mail 企業 URL 業種 ※別紙「業種一覧」から該当する番号を記載 コア事業の概要 （80 字以内） ２．会社情報 主要指標 （過去 3 年分） ※最新の年を上から順に ※決算期は西暦で 株主構成 創業・ベンチャーや中小 企業に関する表彰受賞歴 公的機関からの支援歴 決算期 売上高 経常利益 純利益 年 月 千円 千円 千円 年 月 千円 千円 千円 年 月 千円 千円 千円 株主名 持株数（株） 比率 1 株 % 2 株 % 3 株 % 4 株 % 5 株 % その他（ ）名 株 % 合計 100% 候補者本人 株 % 受賞年月 内容 年 月 年 月 年 月 期間 支援内容 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 ３．連絡窓口：応募者が窓口の場合は記載の必要はありません。 ふりがな 氏名 ふりがな 役職 企業名 所在地 TEL/FAX e-mail ４．推薦の有無 推薦者の有無 あり→□ 1 なし→□ 純資産 従業員 千円 人 千円 人 千円 人 備考（続柄など） 上位 5 名に候補者が入らない時 主催機関名 支援機関名 JVA2016 応募様式 [記載注意]応募様式の枠内の説明文を消した上で、記載してください。記載の際は、フォント書式（サイズ、字間）を変更せず、8 ペ ージ以内で作成ください。 応募者と事業の概要 １．事業概要 誰に、何を、どのように提供するのか、ご自身の事業の概要（ビジネスモデル）について、下記の項目 を踏まえてご記入ください。 （１） メインターゲット （２） 市場ニーズ、市場の規模 （３） 競争環境（競合他社）の動向 （４） 顧客アプローチ・提供方法 ２．応募者ご自身について 略歴と起業（創業）の理由など起業までのストーリー、創業後に成長軌道に載せるためにどのような方 針・体制で取り組んだかについて、下記の項目を踏まえてご記入ください。 （１） 略歴、キャリア （２） 起業の動機、起業までのアプローチ （３） 創業時に直面した課題と対応（克服のストーリー） （４） 活用した支援制度や人脈 （５） 現在までに事業を軌道に載せるために取り組んだこと、注力したポイント（成功までのスト ーリー 2 JVA2016 応募様式 [記載注意]応募様式の枠内の説明文を消した上で、記載してください。記載の際は、フォント書式（サイズ、字間）を変更せず、8 ペ ージ以内で作成ください。 ３．新規性・革新性について ご自身の事業のビジネスモデルや製品・サービス等における新規性・革新性、また国内外の市場におけ る競争優位性についてご記入ください。 （１） 新規性や革新性のある部分 （２） 事業そのもの、財務、人材面での自社の強み・弱みを踏まえた、国内外市場での差別化のポ イント ４．成長性・将来性について 今後、事業拡大や市場開拓などに向けてどのように取り組んでいきたいか、下記の項目を踏まえてご記 入ください。 （１） 今後のビジョン （２） ビジョン達成のために、取り組む内容について（資金・人などの経営資源をどのように調達 していくか等） 3 JVA2016 応募様式 [記載注意]応募様式の枠内の説明文を消した上で、記載してください。記載の際は、フォント書式（サイズ、字間）を変更せず、8 ペ ージ以内で作成ください。 ５．社会的な影響度について 起業家のモデルとしてのご自身の特徴、社会的課題についてどのように対応しているか、またそれにつ いてどのような評価を受けているかについて、下記の項目を踏まえてご記入ください。 （１） 起業家として、地方創生、女性・若者・シニアの活躍、再チャレンジ、グローバル展開など 他のモデル的な特徴 （２） 環境・エネルギー、医療・介護福祉、教育、農業・バイオ、などの社会的課題にどのように 対応しているか。また、それについてどのような評価を受けているか （３） 地域での雇用、地域の資源の活用など、地域に根差した活動や取組 ６．確約事項への同意 下記の事項に、同意の確認として署名欄に氏名（フルネーム）を記載してください。（手書きの必要は ありません） Ⅰ．私は、現在、次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確 約します。 １．暴力団 ２．暴力団員 ３．暴力団準構成員 ４．暴力団関係企業 ５．総会屋等 ６．社会運動等標ぼうゴロ ７．特殊知能暴力集団等 ８．前各号に掲げる者と次のいずれかに該当する関係にある者 （イ）前各号に掲げる者が自己の事業または自社の経営を支配していると認められること。 （ロ）前各号に掲げる者が自己の事業または自社の経営に実質的に関与していると認められること。 （ハ）自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を与える目的をもって前各 号に掲げる者を利用したと認められること。 （ニ）前各号に掲げる者に資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められるこ と。 （ホ）その他前各号に掲げる者と役員または経営に実質的に関与している者が、社会的に非難されるべき 関係にあると認められること。 Ⅱ．自らまたは第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約いたします。 １．暴力的な要求行為 ２．法的な責任を超えた不当な要求行為 ３．取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為 ４．風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて中小機構（本表彰事業）の信用を棄損し、または中小 機構の業務を妨害する行為 ５．その他の前各号に準ずる行為 Ⅲ．上記Ⅰ．のいずれかに該当し、もしくはⅡ．のいずれかに該当する行為をし、またはⅠ．に基づく表明・ 確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、受賞を取消されても異議申し立てを行いません。 署名 4 JVA2016 応募様式 [記載注意]応募様式の枠内の説明文を消した上で、記載してください。記載の際は、フォント書式（サイズ、字間）を変更せず、8 ペ ージ以内で作成ください。 別紙「業種一覧」 ※フェイスシートの１．基本情報 に記載する業種の欄には、下記の中から該当するものの番号を１つ だけ選択して記載してください。（実施する新事業で、主となる業務の業種を選択してください。） ※また、このシートについては制限枚数の８枚に含まれません。 業種番号 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ 業種 農業、林業 漁業 鉱業 建設業 製造業 電気・ガス・熱供給・水道業 情報通信業 運輸業 卸売業、小売業 金融業、保険業 不動産業、物品賃貸業 学術研究、専門・技術サービス業 宿泊業、飲食サービス業 生活関連サービス、娯楽業 教育、学習支援業 医療、福祉 サービス業 その他 5
© Copyright 2024 ExpyDoc
