様式第１（第７条関係） 平成 年 月 日 岩倉市長 殿 （申請者） 住 所 氏 名 印 （法人の場合は、名称及び代表者の氏名） 連絡先 担当者 岩倉市新聞折込広告料助成金交付申請書 岩倉市新聞折込広告料助成金の交付を受けたいので、岩倉市新聞折込広告料助成金 交付要綱第７条の規定に基づき、関係書類を添付して申請します。 助成申請額 金 円 （作成する新聞折込広告の内容及び証明） １ 新聞の名称 ２ 折込広告料 円 ３ 配布枚数 枚 ４ 配布する日 平成 ５ 配布区域 （添付書類） ・作成する折込広告の図案 １部 年 月 日 様式第２（第８条関係） 平成 年 月 日 様 岩倉市長 片 岡 恵 一 岩倉市新聞折込広告料助成金交付決定通知書 平成 年 月 日付けで交付申請のあった岩倉市新聞折込広告料助 成金については、岩倉市新聞折込広告料助成金交付要綱第８条の規定により、下記の とおり交付することに決定しましたので通知します。 記 折込広告料 助成金の金額 円 金 円 ※事業計画を変更する場合は変更承認申請書（様式第３）を提出してください。 ※事業を完了した後、実績報告書（様式第４）及び請求書（様式第５）を提出してく ださい。 様式第３（第９条関係） 平成 年 月 日 岩倉市長 殿 （申請者） 住 所 氏 名 印 （法人の場合は、名称及び代表者の氏名） 連絡先 担当者 岩倉市新聞折込広告料助成事業変更承認申請書 平成 年 月 日付けで交付決定通知のありました、岩倉市新聞折込広告料 助成金の事業計画を変更したいので、岩倉市新聞折込広告料助成金交付要綱第９条の 規定に基づき、関係書類を添付して申請します。 変更前助成申請額 金 円 変更後助成申請額 金 円 差し引き変更額 金 円 （変更する内容 ） 変更前 変更後 証明者欄（新聞販売店、広告代理店等） 住 所 氏 名 印 （法人の場合は、名称及び代表者の氏名） 上記のとおり相違ありません。 平成 年 月 日 （添付書類） ・変更後の内容を証明する書類 様式第４（第 10 条関係） 平成 年 月 日 岩倉市長 殿 （申請者） 住 所 氏 名 印 （法人の場合は、名称及び代表者の氏名） 連絡先 担当者 岩倉市新聞折込広告料助成事業実績報告書 平成 年 月 日付けで交付申請した事業において、下記のとおり実績があ りましたので、岩倉市新聞折込広告料助成金交付要綱第１０条に基づき、報告します。 記 １ 新聞の名称 ２ 配布枚数 ３ 配布した日 平成 ４ 配布区域 ５ 折込広告料 枚 年 月 日（ ） 円 証明者欄（新聞販売店、広告代理店等） 住 所 氏 名 印 （法人の場合は、名称及び代表者の氏名） 上記のとおり相違ありません。 平成 年 月 （添付書類） ・作成した新聞折込広告 日 様式第５（第 11 条関係） 平成 岩倉市長 年 月 日 殿 （申請者） 住 所 氏 名 印 （法人の場合は、名称及び代表者の氏名） 連絡先 担当者 岩倉市新聞折込広告料助成金請求書 平成 年 月 日付けで交付決定のあった岩倉市新聞折込広告料助 成事業について、岩倉市新聞折込広告料助成金交付要綱第１１条の規定に基づき、次 のとおり助成金を請求します。 助成金交付決定額及び請求額 助成金振込銀行名 口座種別及び口座番号 ﾌﾘｶﾞﾅ 口座名義 金 円 銀行 普通・当座 支店
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