別記第１号様式（第３条関係）
認 定
申 請 取 下 げ 届
許 可
下記の申請を取り下げたいので、東京都マンションの建替え等の円滑化に関する法律施
行細則第３条の規定により、届け出ます。
年
東京都知事
月
日
殿
申請者 住 所
氏 名
法人にあっては、その事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名
㊞
記
１
申請書提出年月日
及び受理番号
２
敷地の地名地番
３
取下げの理由
都
年
月
日
第
区・建築指導事務所
号
支
庁
※
受
付
欄
（注意）１ ※印のある欄は、記入しないでください。
２ 申請者の氏名（法人の場合にあっては、代表者の氏名）の記載を自署で行う場合
においては、押印を省略できます。
（日本工業規格Ａ列４番）