第18号様式(第17条関係)
年
東京都北区保健所長
月
日
殿
指定医療機関の指定番号
指定医療機関の所在地
指 定 医 療 機 関 の 名 称
指定医療機関開設者住所
(法人の場合は、法人の住所)
指定医療機関開設者氏名
(法人の場合は、法人の名称)
印
指 定 医 療 機 関 辞 退 届
年
月
日付けをもって感染症の予防及び感染症の患者に対する医療
に関する法律による結核指定医療機関としての指定を辞退したいので、同法第38条第8項
の規定により届け出ます。
辞
退
事
由
開設者が死亡又は失そうした場合は、開設者氏名欄に開設者氏名並びに届出人の氏名及
び続柄を記入のこと。
(日本工業規格A列4番)

犬 の 死 亡 届

廃業届（PDF：52KB）

年 月 日 （あて先）千葉市農業委員会会長 転用事業者 住所（所在地

同 意 書 - 墨田区

虎ノ門 太郎 リース株式会社 株式会社

(表) 営 業 承 継 届 年 月 日 (宛先)名古屋市 保健所長 住 所 氏 名 印 年

虎ノ門 太郎 リース株式会社 - 燃料電池普及促進協会(FCA)

営業承継承認申請書

草 刈 り 業 務 実 施 申 込 書

営業承継届 (PDF形式, 65.38KB)

〇委任状記入例（PDF：82KB）

「委任状」（PDF形式：45KB）

1 加盟店情報の共同利用について 一般社団法人日本クレジット協会加盟

母子保健事業広告掲載申込書(PDF文書)

市税納税通知書用封筒広告掲載申込書

公 述 申 出 書

注意事項 - 和光市

様式 [PDFファイル／74KB]

過 誤 納 金 還 付 通 知 書 - 大阪市

入札書（PDF：95KB）

一般競争入札参加申込書

市 有 不 動 産 売 払 申 込 書