様式第１８号（第30条第４項関係） 水溶性天然ガスかん水（温泉）揚水量報告書 年 月 日 （あて先）千葉市長 報告者 住所（所在地） 〒 氏名（名称及び代表者の氏名） （＊） （＊）法人の場合は、記名押印してください。法人以外でも、 本人（代表者）が手書きしない場合は、記名押印してください。 この報告 の取扱者（職氏名） （連絡先電話番号） （連絡先電子メールアドレス） ＠ 水溶性天然ガスかん水（温泉）揚水量について、千葉市環境保全条例第54条第１項の規定により、次のとおり報 告します。 工場又は事業場の名称 電話番号 工場又は事業場の所在地 ※整理番号 業種又は作業の種類 ※受付年月日 基 地 揚水井戸 休止井戸 揚 水 量 ※備考 又 は ブロック 本 数 本 数 水溶性天然ガスかん水 （温泉）揚水量の総計 3 (ｍ ／日) 総 計 報告取扱者の職氏名 添 備考 １ ２ ３ ４ 付 書 類 地下水揚水量を示す書類 ※印の欄には、記入しないこと。 井戸本数については12月末日の現況を、揚水量については年平均値を記入のこと。 総計欄は、基地又はブロック毎に集計した量を記入すること。 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 年 月 日
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