遊泳用プール管理責任者、衛生管理者選任届 平成 年 月 日 広 島 市 保 健 所長 〒 受付印 － 開設者の住所 ℡（ ） － （ふりがな） 氏名 （法人の場合は、その所在地、名称及び代表者の氏名） 次 の と お り遊泳用プールの管理責任者及び衛生管理者を選任したので、広島 市 遊 泳 用 プ ー ル の衛生等に関する指導要 綱第６条の規定により届け出ます。 遊泳用プールの名称 遊泳用プールの所在地 広島市 区 管理責任者の職名及び氏名 衛生管理者の職名及び氏名 選任年月日 平成 年 月 日 【 添 付 書 類 】 衛生管理者の講習会の修了証の写し こ こ か ら下 は 記入 し ない で く ださ い 。 （受付） 台帳処理 特記事項 専保環 271 26.4 改 A4 再生 55 常用廃止後１年保存 （伺い） 係 係長 課長
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