遊泳用プール管理責任者、衛生管理者選任届
平成
年
月
日
広 島 市 保 健 所長
〒
受付印
－
開設者の住所
℡（
）
－
（ふりがな）
氏名
（法人の場合は、その所在地、名称及び代表者の氏名）
次 の と お り遊泳用プールの管理責任者及び衛生管理者を選任したので、広島 市 遊
泳 用 プ ー ル の衛生等に関する指導要 綱第６条の規定により届け出ます。
遊泳用プールの名称
遊泳用プールの所在地
広島市
区
管理責任者の職名及び氏名
衛生管理者の職名及び氏名
選任年月日
平成
年
月
日
【 添 付 書 類 】 衛生管理者の講習会の修了証の写し
こ こ か ら下 は 記入 し ない で く ださ い 。
（受付）
台帳処理
特記事項
専保環 271 26.4 改
A4 再生 55 常用廃止後１年保存
（伺い）
係
係長
課長