第 17 回全日本ブラジリアン柔術選手権 2016.07.24Hikarigaoka Dome(TOKYO) 参加申込書ふりがな氏名 IDナンバー会員登録と同時申請の方は｢申請中｣とご記入ください。一般(ID無し)の方は無記入でお願いします。性別男/女〒住所誕生日（西暦） / / 国籍（満　歳）電話携帯電話団体名団体IDナンバー年齢カテゴリー帯色 ※年齢ではなく生まれ年となります階級マイティーマイト1 （2012年生まれの方）白帯ルースター級マイティーマイト2 （2011年生まれの方）灰帯ライトフェザー級マイティーマイト3 （2010年生まれの方）黄帯フェザー級ピーウィー1 （2009年生まれの方）橙帯ライト級ピーウィー2 （2008年生まれの方）緑帯ミドル級ピーウィー3 （2007年生まれの方）ミディアムヘビー級ジュニア1 （2006年生まれの方）ヘビー級ジュニア2 （2005年生まれの方）スーパーヘビー級ジュニア3 （2004年生まれの方）通常体重ウルトラヘビー級ティーン1 （2003年生まれの方）ティーン2 （2002年生まれの方） kg ティーン3 （2001年生まれの方）誓約書私は大会ルールを遵守し正々堂々と試合することを誓います。大会要綱における出場資格、エントリー規定及び注意事項を良く理解し、同意した上で出場を申し込みます。支払った大会参加費はいかなる理由があっても返金されないことを了承します。大会においては主催者の指示には速やかに従います。大会における事故・負傷・死亡・後遺症に対しては、誰にも責任の所在を問うものではなく、主催者及び関係者に一切の保障を請求しないことを誓約し出場を申し込みます。本大会に関するあらゆる著作権・肖像権およびそれらに付帯する全ての権利が主催者に帰属することを了承します。パンフレット、場内掲示、及び公式結果の掲載の際に、集められた個人情報が適切に利用されることを了承します。本人署名年月日月日 ※２０歳未満の場合、以下に保護者の署名が必要になります保護者署名年