kg 2016.07.24Hikarigaoka Dome(TOKYO) 第 17 回全日本

第 17 回全日本ブラジリアン柔術選手権 2016.07.24Hikarigaoka Dome(TOKYO)
参加申込書
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男/女
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誕生日(西暦)
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国籍
(満 歳)
電話
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団体名
団体IDナンバー
年齢カテゴリー
帯色
※年齢ではなく生まれ年となります
階級
マイティーマイト1 (2012年生まれの方)
白帯
ルースター級
マイティーマイト2 (2011年生まれの方)
灰帯
ライトフェザー級
マイティーマイト3 (2010年生まれの方)
黄帯
フェザー級
ピーウィー1 (2009年生まれの方)
橙帯
ライト級
ピーウィー2 (2008年生まれの方)
緑帯
ミドル級
ピーウィー3 (2007年生まれの方)
ミディアムヘビー級
ジュニア1 (2006年生まれの方)
ヘビー級
ジュニア2 (2005年生まれの方)
スーパーヘビー級
ジュニア3 (2004年生まれの方)
通常体重
ウルトラヘビー級
ティーン1 (2003年生まれの方)
ティーン2 (2002年生まれの方)
kg
ティーン3 (2001年生まれの方)
誓約書
私は大会ルールを遵守し正々堂々と試合することを誓います。大会要綱における出場資格、エントリー規定及び注意事項を良く理解し、同意した上
で出場を申し込みます。支払った大会参加費はいかなる理由があっても返金されないことを了承します。大会においては主催者の指示には速やかに従
います。大会における事故・負傷・死亡・後遺症に対しては、誰にも責任の所在を問うものではなく、主催者及び関係者に一切の保障を請求しないこ
とを誓約し出場を申し込みます。本大会に関するあらゆる著作権・肖像権およびそれらに付帯する全ての権利が主催者に帰属することを了承します。
パンフレット、場内掲示、及び公式結果の掲載の際に、集められた個人情報が適切に利用されることを了承します。
本人署名
年
月
日
月
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※20歳未満の場合、以下に保護者の署名が必要になります
保護者署名
年