千歳市防災学習交流センター「体験クライミング」申込書 ふ り が な 氏 生 性別 名 年 月 ㊞ 日 西暦 男 ・ 女 年 月 日 血液型 〒 住 所 電話番号 − − 所属団体、学校名 過 去 の 経 験 参 加 希 望 日 そ の １．はじめて ２．数 回 ３．ある程度できる 平成 年 月 他 施設長 主任管理員 ※申込書の提出には別紙誓約書も添付してください。 係 日 誓 約 書 平成 年 月 日 千歳市長 山口 幸太郎 様 申込者 住 （申込責任者） 所 本人署名 ㊞ 保護者署名 ㊞ （未成年者の場合のみ） 千歳市防災学習交流センタークライミングボード（山岳救助訓練板）を利用するにあたり、次のとおり誓約いたします。 １． 利用にあたっては、千歳市防災学習交流センタークライミングボード（山岳救助訓練板）利用に関する注意事 項、その他千歳市が定める事項を厳守します。 ２． 千歳市防災学習交流センタークライミングボード（山岳救助訓練板）の利用にあたり、自己の過失等により生じ た事故等の一切の責任は私が負うものとします。
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