※ 受 験 番 号
※欄は記入しないでください。
☆
跡 見 学 園 中 学 校
平成 年 月 日
校長 杉本 昌裕 殿
海 外 在 住 証 明 書
志願者
の
は保護者
海外勤務に伴い下記の通り海外に在住したことを証明します。
在 住 地
在 住 期 間
西暦 年（平成 年）
月 日より
志願者
西暦 年（平成 年）
月 日まで
☆
西暦 年（平成 年）
月 日より
保護者
西暦 年（平成 年）
月 日まで
☆
〈証明者〉
勤 務 先
氏名
☆印は証明日とします。
☆印以降に帰国をする場合は、入学後帰国日の証明が出来る書類を提出して
いただくことがあります。
※勤務先責任者の署名と公印の捺印をお願いいたします。
公印
※役職名

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