著作物利用許可申請書
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年 月 日
▼ 申請者（団体）
名称
担当
〒
住所
電話
FAX
E-mail
▼ 利用したい著作物
書 名
著者名
▼ 利用形態（脚色して朗読劇に・拡大コピーして大型絵本に・ペープサートにして演じる、など具体的にお書きください）
▼ 利用方法（該当する場合はお書きください）
対象人数
（発行部数）
会場名
主催者
（申請者と異なる場合）
無料 ・ 有料
使用期間
入場料等
（有料の場合）
上演予定回数
▽ 回答欄
・上記の著作物利用については、著作権者に無許諾で使用できます。
年 月 日
・上記の著作物利用許可申請について、著作者より回答がありました。
・許諾します
・許諾しません
但し、下記のことを条件とします。
絵本館 担当：
〒167-0051 東京都杉並区荻窪5ー16ー5
TEL：03ー3391ー1531
FAX：03ー3391ー1533
[email protected]