著作物利用許可申請書 FAX または メールでお送りください 年 月 日 ▼ 申請者（団体） 名称 担当 〒 住所 電話 FAX E-mail ▼ 利用したい著作物 書 名 著者名 ▼ 利用形態（脚色して朗読劇に・拡大コピーして大型絵本に・ペープサートにして演じる、など具体的にお書きください） ▼ 利用方法（該当する場合はお書きください） 対象人数 （発行部数） 会場名 主催者 （申請者と異なる場合） 無料 ・ 有料 使用期間 入場料等 （有料の場合） 上演予定回数 ▽ 回答欄 ・上記の著作物利用については、著作権者に無許諾で使用できます。 年 月 日 ・上記の著作物利用許可申請について、著作者より回答がありました。 ・許諾します ・許諾しません 但し、下記のことを条件とします。 絵本館 担当： 〒167-0051 東京都杉並区荻窪5ー16ー5 TEL：03ー3391ー1531 FAX：03ー3391ー1533 [email protected]
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