著作物利用許可申請書
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年 月 日
申請者
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申請者
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1. 利用したい著作物
作品名・書名
作者（作・文・絵など）名
2. 利用方法／利用形態（□に
を入れ、該当項目にご回答ください）
掲載媒体名［ ］
掲載希望画像 表紙のみ ／ □ 本の内容紹介のための
書籍画像の使用
表紙と見開き【該当ページ p. - , p. - 】
内容紹介文 あり ／ なし
使用時期 ［ ］
※必ず、出典［タイトル、著者名（作者、画家、翻訳者名等）
、小社名］を明記
してください。
具体的な利用形態：
※必ず、出典［タイトル、著者名（作者、画家、翻訳者名等）
、小社名］をご紹介
ください。
□ おはなし会での使用
対象人数
会場名
主催者
無料 ・ 有料
使用期間
＊有料の場合
入場料
上演予定回数
具体的な利用方法／利用形態：
□ その他
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□ 許諾します □ 許諾しません
〒112-8666 東京都文京区関口 1-43-5
TEL. 03-3202-9438 FAX. 03-3204-4388
＊その他条件等：
年 月 日
株式会社 こぐま社
担当：編集部 足立桃子

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