今日はどのようなことで来院されましたか？ 男・女 お子さまのお名前（ひらがなで） ↓ 体重 該当にチェック（レ）をして下さい □ 発熱 月 日 ℃ 月 月 日 ℃ □ 咳 いつから 月 日 □ 鼻水 いつから 月 日 ある・ひどい □ 下痢 いつから 月 日 軟便・水様・血便 □ 嘔吐 いつから 月 日 回／日 □ 腹痛 いつから 月 日 □ ゼーゼー いつから 月 痰 月 日 日 ℃ ℃ 月 日 ℃ 日 ℃ 咳あげ ある・ない 鼻づまり ある・ない 回／日 ひどい ゼロゼロ・ヒューヒュー・ひどい □ 発疹 いつから 月 日 部位 □ 頭痛 いつから 月 日 ある いつから 月 日 □ のどの痛み ・ ｋｇ ｋｇ（必ず記入して下さい） ℃ 月 ある・ない ある 日 日 体重 かゆみ ・ あり・なし ひどい ある ・ ひどい □ その他 今日はどのようなことで来院されましたか？ 男・女 お子さまのお名前（ひらがなで） ↓ 体重 該当にチェック（レ）をして下さい □ 発熱 月 日 ℃ 月 月 日 ℃ □ 咳 いつから 月 日 □ 鼻水 いつから 月 日 ある・ひどい □ 下痢 いつから 月 日 軟便・水様・血便 □ 嘔吐 いつから 月 日 回／日 □ 腹痛 いつから 月 日 □ ゼーゼー いつから 月 痰 ある 日 いつから 月 日 部位 □ 頭痛 いつから 月 日 ある いつから 月 日 □ その他 ある・ない ・ ℃ 月 月 日 ℃ 咳あげ ある・ない 鼻づまり ある・ない 回／日 ひどい かゆみ ・ ある ひどい ・ ひどい ｋｇ ｋｇ（必ず記入して下さい） ゼロゼロ・ヒューヒュー・ひどい □ 発疹 □ のどの痛み 日 体重 あり・なし 日 ℃ 月
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