（様式 １） 平成２８年度 学内メンター制度利用申請書 申請日: 平成 年 月 日 室蘭工業大学 男女共同参画推進室長 殿 学内メンター制度試行要領に従い、学内メンター制度の利用を申請します。 ふりがな 申請者氏名 所 属 職 名 等 該当にチェックと○ 連 絡 先 印 （自署の場合は押印不要） □ 女性教員（教授・准教授・講師・助教） □ 本学着任３年以内の教員（教授・准教授・講師・助教） 内 線： E-mail： □ 主に研究キャリア確立やキャリアアップに関すること。 メンタリングの □ 主に教育や業務に関すること。 内容 □ 主に組織や環境に関すること。 （複数選択可） □ 主にワークライフバランスに関すること。 該当にチェック その他（具体的に ） 希望するメンタ ーの氏名 所属・職名 連 絡 先 内諾の有無 内 線： E-mail： □ あり □ なし 上記メンターを 希望する理由 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 承 関係各位 認 書 平成 年 月 日 男女共同参画推進室長 印 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------【本件問い合わせ先・提出先】 男女共同参画推進室女性研究者支援ユニット（UFR）電話：0143-46-5194、A331 室
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