今日はどのようなことで来院されましたか？ ↓ 体重 該当にチェック（レ）をして下さい □ 発熱 月 日 ℃ 月 月 日 ℃ □ 咳 いつから 月 日 □ 鼻水 いつから 月 日 ある・ひどい □ 下痢 いつから 月 日 軟便・水様・血便 □ 嘔吐 いつから 月 日 □ 腹痛 いつから 月 日 □ ゼーゼー いつから 月 ℃ 月 痰 ある・ない 月 日 日 ℃ ℃ 月 日 ℃ 日 ℃ 咳あげ ある・ない 鼻づまり ある・ない 回／日 回／日 ある 日 ・ ひどい ゼロゼロ・ヒューヒュー・ひどい □ 発疹 いつから 月 日 部位 □ 頭痛 いつから 月 日 ある いつから 月 日 □ のどの痛み 日 ｋｇ（必ず記入して下さい） かゆみ ・ あり・なし ひどい ある ・ ひどい □ その他 今日はどのようなことで来院されましたか？ ↓ 体重 該当にチェック（レ）をして下さい □ 発熱 月 日 ℃ 月 月 日 ℃ □ 咳 いつから 月 日 □ 鼻水 いつから 月 日 ある・ひどい □ 下痢 いつから 月 日 軟便・水様・血便 □ 嘔吐 いつから 月 日 □ 腹痛 いつから 月 日 □ ゼーゼー いつから 月 痰 ある・ない ある 日 月 月 日 ℃ 咳あげ ある・ない 鼻づまり ある・ない 回／日 ・ ひどい ゼロゼロ・ヒューヒュー・ひどい いつから 月 日 部位 □ 頭痛 いつから 月 日 ある いつから 月 日 □ その他 ℃ 回／日 □ 発疹 □ のどの痛み 日 ｋｇ（必ず記入して下さい） かゆみ ・ ひどい ある ・ ひどい あり・なし 日 ℃ 月
© Copyright 2024 ExpyDoc
