ふりがな
名前 （　）　年齢（月齢）（　才　ヶ月）
体温　（　）度　体重　（　）ｋｇ ※必ずご記入下さい
久しぶりの受診の方
(前回から2週間以上の方）
いつから？
a.　発熱　b.　咳　c.　鼻水　d.　ゼーゼー　e.　嘔吐　f.　下痢　g.　湿疹　h.　その他（　）
他に気になる症状
最近受診の方
最近受診
の方
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他に気になる症状
※感染症の疑いがある方は、受付にお声かけ下さい。

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