様式１２ 平成 年 月 日 学校給食食物アレルギー経過観察簿 鶴ヶ島市立 学校 （ふりがな） 性別 児童生徒名 生年月日 住 所 かかりつけ医療機関 (男・女) 平成 年 月 日生 鶴ヶ島市 電話番号： 主治医氏名（ ） 電話番号： 下記は、児童生徒の状況及び発症時の記録 摂取時刻 平成 年 月 日（ ）午前・午後 時 分 発症時刻 平成 年 月 日（ ）午前・午後 時 分 アレルゲンと思われ 不明 卵・乳・小麦・そば・落花生・えび・かに る食物 その他（ 症状 □皮膚・粘膜症状：じん麻疹・かゆみ・目の充血・浮腫（むくみ）・発赤疹 ） □呼吸器症状 ：せき・ゼーゼー・ヒューヒュー・呼吸困難 □消化器症状 ：悪心（気分が悪い・吐き気） ・腹痛・嘔吐・下痢 □循環器症状 ：頻脈・徐脈・冷汗・血圧低下 □神経症状 ：活動性変化（元気がない・興奮する） ・不安・恐怖感 意識消失 □その他 発症時の対応 □アレルゲンの除去 ：口・皮膚・目 □緊急処方薬の使用 ：内服薬・外用薬・アドレナリン注射 □一次救命処置 □主治医への連絡 □その他 ：胸骨圧迫／人工呼吸・AED
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