参加票（資料引換券）
平成 27 年度介護保険報酬改定事業者説明会
※
この「参加票」に必要事項を記入し、当日持参して受付に提
出してください。
※
本票は資料引換券となりますので、説明会当日に必ずお持ち
下さい。
事業者所番号
４
０
事業所名称
参加者氏名
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サービス種別
□
（該当にチェック） □
※介護予防サービスを含む □
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役職
居宅介護支援
訪問介護
□ 訪問入浴介護
□ 訪問リハビリテーション
訪問看護
□ 通所介護
□ 通所リハビリテーション
福祉用具貸与
短期入所生活介護
□ 短期入所療養介護
介護老人福祉施設
□ 介護老人保健施設
介護療養型医療施設
□ 特定施設入居者生活介護
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
認知症対応型通所介護
□ 認知症対応型共同生活介護
小規模多機能型居宅介護
□ 複合型サービス
夜間対応型訪問介護
□ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護