参加票（資料引換券） 平成 27 年度介護保険報酬改定事業者説明会 ※ この「参加票」に必要事項を記入し、当日持参して受付に提 出してください。 ※ 本票は資料引換券となりますので、説明会当日に必ずお持ち 下さい。 事業者所番号 ４ ０ 事業所名称 参加者氏名 □ □ □ □ サービス種別 □ （該当にチェック） □ ※介護予防サービスを含む □ □ □ □ □ 役職 居宅介護支援 訪問介護 □ 訪問入浴介護 □ 訪問リハビリテーション 訪問看護 □ 通所介護 □ 通所リハビリテーション 福祉用具貸与 短期入所生活介護 □ 短期入所療養介護 介護老人福祉施設 □ 介護老人保健施設 介護療養型医療施設 □ 特定施設入居者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 認知症対応型通所介護 □ 認知症対応型共同生活介護 小規模多機能型居宅介護 □ 複合型サービス 夜間対応型訪問介護 □ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
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