委任状 - 聖霊中学・高等学校

委任状記入日：
聖霊高等・中学校
学校長
年
月
日
殿
委
任
状
私は次のものを代理人と定め、別紙証明書の申請と受領に関する権限一切を委任いたします。
＜代理人＞
氏
名
代理人
〒
住
所
連絡
先
（
）
－
委任者との
関
係
上記委任事項に相違ありません。
＜委任者＞
本人自書署名および捺印
委任する本人
氏
印
名
※卒業時の姓名（
）
〒
住
所
連絡
先
（
）
－
※代理人は、本書のほか委任者の身分証明書のコピー、代理人の身分証明書をご持参ください
（お申込みの場合は前述の書類とともに発行手数料もご準備ください）
。
※委任する方の捺印は朱肉を使用した印鑑での押印をお願いします。

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