4 旧就業規則に関する申立書（補助様式1）

４　旧就業規則に関する申立書（補助様式１）
労働者の数が常態として10人未満の事業場で、定年の引上げ等の制度の実施前（改正前）の就業規則を労働基準監督署に届出していない場合は、届出していない就業規則とあわ
せて提出してください。定年の引上げ等の制度の実施後（改正後）の就業規則は、必ずを労働基準監督署に届出する必要があります。
労働者の数が常態として10人未満の事業場であっても、改正前の就業規則を労働基準監督署に届出している場合は提出不要です。
様式第1号（1）の「④事業主の名称」及び「⑤
代表者の職名・氏名」と同様に、申請する事業
主名、代表者の職名・氏名を記入し、印鑑登
録された代表者の印を押印してください。
「事業場名」に記載した事業場の労働者代表が署名又は記名押印し
てください。
「事業場名」に記載した事業場の従業員全員が、署名又は記名押印
をしてください。
支給申請日の前日時点で退職している者、改正後の就業規則等の
施行日以降に当該事業場の従業員となった者は不要です。
労働基準監督署に届け出ていない改正前の就
業規則についてのみ記載してください。
労働基準監督署に届け出た改正後の就業規則
については記載の必要はありません。

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